第5回 MBTみんなで守るいのち映画祭 作品応募フォーム

下記、応募フォームより作品エントリー
エントリー後、1週間以内にMBT映画祭事務局より確認メールをお送りさせていただきます。
もし、1週間後までにメールが届かない場合は、mbt@mbt.or.jpまでお問合せください。

応募者氏名
記入例（大和　花子）
応募者氏名（フリガナ）
記入例（ヤマト　ハナコ）
作品監督氏名（入賞された場合、作品監督名を映画祭チラシ等に、そのまま掲載させていただきます。ひらがな、カタカナ、漢字表記にお間違いがないかご確認ください。）
記入例（奈良　太郎）
作品監督氏名（フリガナ）
記入例（ナラ　タロウ）
電話番号
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ご住所（都道府県のみ）
記入例：東京都
メールアドレス
作品URL
※ご注意ください！映画の人気投票ではありません。30分以内の動画作品が閲覧できるYouTubeまたはVimeo等のURLをご記入ください。
作品タイトル
記入例：XYZ
※映画祭当日上映用「入賞作品」に選ばれた場合、チラシに掲載しますので、「漢字・ひらがな」等、表記間違いが無いようにご注意ください。
作品タイトル（フリガナ/ヨミガナ）
記入例：エックスワイズィー
作品で扱われている病気・疾患名/障害名/テーマ等
応募作品で扱われている病気・疾患名/障害名/テーマについて、ご記入ください。
記入例：ALS/パーキンソン病/統合失調症/聴覚障害/自殺防止…等
その他/お問合せ/コメント/動画閲覧用パスワード等
何を見てMBT映画祭を知りましたか？
※上記で「その他」の方は具体的にご記入ください。
（記入例：知り合いの紹介、昨年も応募した・・・等）
住所
郵便番号
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個人情報の取扱いへの同意
ご入力いただいたお客さまの情報は、MBTコンソーシアム事務局にて管理いたします。お客さまの同意なく第三者に提供または開示いたしません。（お申し込み情報の共有範囲：一般社団法人MBTコンソーシアム、奈良県立医科大学）