眼瞼下垂の会 夜のリモート交流会(おやこ)
2024年10月5日土曜日20時から の「夜の眼瞼下垂リモート交流会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。
参加区分
NPO会員です (無料)
新規 入会希望 (入会金+月割年会費)
ビジター参加 (3000円)
お申込みのかたのお名前
名前の姓
名前の名
お名前(フリガナ)
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
@gankenkasu.org からのメールの着信許可を
あらかじめご設定いただきますよう お願い申し上げます。
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご連絡先(携帯)
ご連絡先(携帯)の市外局番
-
ご連絡先(携帯)の市内局番
-
ご連絡先(携帯)の加入者番号
参加に向けての連絡がつかない場合にのみ使います
これまでの経過を簡単にお書きください
これまでの経過を簡単にお書きください
みんなに聞いてみたいこと・教えてあげたいこと
みんなに聞いてみたいこと・教えてあげたいこと
150文字以内
ZOOMの設定など ご心配ごとはありますか?
ZOOMの設定など ご心配ごとはありますか?
その他、質問や補足事項があればこちらにご記入ください。
フォームに必要事項を入力の上、確認ページへお進み下さい。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押し、手順を完了させてください。
送信されたことをお知らせする自動返信メールを差し上げております。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる