東京パラリンピック金メダリスト杉浦佳子氏講演会申込みフォーム

2021年12月24日に開催される、東京パラリンピック金メダリスト杉浦佳子氏の講演会事前申込みフォームです。
今回は北里関係者、薬学部卒業生のみの受付となります。
お申込み頂いた情報は、本講演会の運営のみに活用させて頂きます。
(お申込みから1時間以上経過しても返信がない場合は、下記事務局までお問合わせ下さい。なお、“@kitasato-u.ac.jp”の受信許可設定をお願い致します。携帯電話メールからのお申込みの場合、一部返信が出来ない場合がございます。また、返信メールが迷惑メールフォルダに入ることがありますので、ご注意下さい。)

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(お申込みに関する問合わせ)
北里大学薬友会事務局
〒108-8641 東京都港区白金5-9-1(北里大学内)
TEL & FAX:03-3448-8191
メールアドレス:yakuyuukaishitsu@pharm.kitasato-u.ac.jp
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氏名
ふりがな
メールアドレス(半角英数字)
※ スマートフォンのメールアドレスを記入される場合は、「@kitasato-u.ac.jp」からの確認メールを受け取れるよう、受信許可設定をお願いいたします。もし返信が届かない場合は薬友会事務局にご連絡下さい。

北里大学関係のご所属など
複数該当する方は上の方の選択肢を優先で選択して下さい。
北里大学薬学部 ご所属
ご所属/研究室名を記載(例 XXXX教室、大学事務室 YY課)
学府ご所属
ご所属/研究室名を記載(例 XXXXX講座 YYY研究室)
北里大学薬学部 学籍番号
例:PP15101
白金キャンパスご所属
ご所属名を記載(例 北里研究所病院薬剤部)
北里大学薬学部 卒業年
西暦 年卒業
下記は「オンラインでの参加」を選択してください。
ご所属名
ご所属名を記載(例 北里研究所病院 YY科)
下記は「オンラインでの参加」を選択してください。

希望される参加形態
(薬学部・学府の教職員・在校生、及び薬学部卒業生で白金キャンパス勤務の方は、どちらか1つを選択して下さい。その他の北里薬学部卒業生、またはそれ以外の北里関係者の方はオンラインでのご参加をお願い致します。)

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