契約者
ご契約の物件名
例：○○マンション
号室
例：101号室
名前
例：山田　太郎
ふりがな
例：やまだ　たろう
住所
郵便番号
-




例：東京都府中市宮西町2-9-1
現住所の形態
現在の家賃
円
例：100,000円
※ご不明な際は0とご記入ください。
居住年数
年
例：2
転居理由
例：転勤
メールアドレス
携帯電話番号
例：090-1234-5678
生年月日
年
月
日
性別
会社名（学校名）
例：〇〇株式会社
部署名
例：なければなしとご記入ください。
役職
例：なければなしとご記入ください。
従業員数
会社住所（学校住所）
郵便番号
-




例）東京都府中市宮西町2-9-1
電話番号
例：03-1234-5678
業種
健康保険
勤続年数
年
例：5
年収
円
例：400万円
月収
円
例：20万円
家賃補助（住宅手当）
例：5万円まで
※家賃補助がない場合は0と記載ください。
雇用形態
入居者
契約者
※居住される場合は必ずご記入ください。
入居者①氏名
例：山田　太郎
ふりがな
例：やまだ　たろう
生年月日
年
月
日
性別
続柄
例：父
電話番号（携帯可）
例：03-1234-5678
会社名（学校名）
例：〇〇株式会社
喫煙
自転車
入居者②氏名
例：山田　太郎
ふりがな
例：やまだ　たろう
生年月日
年
月
日
性別
続柄
例：父
電話番号（携帯可）
例：03-1234-5678
会社名（学校名）
例：〇〇株式会社
喫煙
自転車
入居者③氏名
例：山田　太郎
ふりがな
例：やまだ　たろう
生年月日
年
月
日
性別
続柄
例：父
電話番号（携帯可）
例：03-1234-5678
会社名（学校名）
例：〇〇株式会社
喫煙
自転車
入居者④氏名
例：山田　太郎
ふりがな
例：やまだ　たろう
生年月日
年
月
日
性別
続柄
例：父
電話番号（携帯可）
例：03-1234-5678
会社名（学校名）
例：〇〇株式会社
喫煙
自転車
緊急連絡先(ご予定者)
名前
例：山田　太郎
ふりがな
例：やまだ　たろう
住所
郵便番号
-




例）東京都府中市宮西町2-9-1
現住所の形態
電話番号
例：03-1234-5678
携帯電話番号
例：090-1234-5678
生年月日
年
月
日
性別
続柄
例：父
会社名（学校名）
例：〇〇株式会社
会社住所（学校住所）
郵便番号
-




例）東京都府中市宮西町2-9-1
電話番号
例：03-1234-5678
業種
健康保険
勤続年数
年
例：5
勤続年数が1年未満の場合には前職も記載ください。
学生の場合には大学を記載ください。
前職
前職を入力してください
勤務先の所属部署
例：総務部
役職
例：部長
年収
例：400万円
雇用形態
添付画像①
※運転免許証等の表面
添付画像②
※運転免許証等の裏面
添付画像③
※収入を証明する書類
【会社員の場合】源泉徴収
【自営業・フリーランス】直近の年の確定申告書または納税証明書
各種申込書（個人情報の同意含む）の代筆を委任します
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取り扱いについて】


以下、弊社の個人情報保護法に係る対応をお知らせ致します。

本サイトを運営する　株式会社桜華ハウジング　溝の口店（以下「弊社」と言います。）は、ユーザーの皆様の個人情報を最大限保護すべく、以下の規約を遵守致します。

1.　個人情報の保護
弊社は、ユーザーの皆様から提供していただいた個人情報については、適切な方法で管理し、不正侵入及び漏洩などの危険が生じないよう、個人情報の適切な管理及び保護に努めます。

2.　個人情報収集
弊社は、ユーザーの皆様から提供していただいた個人情報を、ユーザーの皆様へ有用な情報をお届けするなどの正当な目的のためにのみ収集します。

3.　個人情報の利用
弊社は、ユーザーの皆様から提供していただいた個人情報を、ユーザーの皆様へ有用な情報をお届けするなどの正当な目的のためにのみ使用します。

4.　個人情報の開示
弊社は、ユーザーの皆様から提供していただいた個人情報を、正当な理由のある場合を除き、その同意なくして第三者に開示若しくは提供することはありません。また、その場合においても、正当な理由ない限り、個人情報が第三者から更に開示、提供若しくは漏洩されることのないよう努めます。

5.　ユーザーによる照会
弊社は、ユーザーの皆様が提供された個人情報の確認、訂正などを希望される場合は、弊社対応窓口にお申出いただくことにより、合理的な範囲で、そのご希望に対応致します。

6.　ポリシーの改善
弊社は、ユーザー皆様の個人情報の取扱い、管理及び保護については、関係法規を遵守するとともに、適宜本ポリシーの内容を見直しその改善に努めます。

7.個人情報保護に関する問合せ先

株式会社桜華ハウジング　溝の口店
電話：044-829-1231
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています