谷口はるひ個人セッション申し込みフォーム

●下記のフォームにセッション希望日を
第3希望までご記入ください。
調整してご連絡いたします。
 
●セッションご予約可能時間
10:00〜20:00
不定休
 
●営業日当日のお申し込みは空き時間があればお受けできます。
直接 03-6380-1343にお電話でお問い合わせください。
電話受付時間 10:00〜18:00
(セッション中は電話に出られません。ご了承ください。)

*は必須項目です
*お申し込み内容
ご希望のセッションをチェックしてください。
対面・電話・スカイプをお選び下さい。
 
延長料金は30分=8.640円(当日払い) 
電話/スカイプセッションをご希望の方へ
電話、スカイプどちらをご希望するかお書き下さい。
対面セッションの方は未記入で結構です。
 
●電話/スカイプセッションは前日までにお振り込みとなりますので、
振り込みに必要な日数を考慮の上お申し込みください。
第1希望のセッション日、開始時間をお書き下さい。
第2希望のセッション日、開始時間をお書き下さい。
第3希望のセッション日、開始時間をお書き下さい。

(確認用)
PC用のアドレスでお願いします。
携帯しかお持ちでない方はmail@nextsense.jpからのメールが
受信出来るように設定しておいてください。
*性別
西洋古典占星術チャートによる診断を受けたい方は、
上記の生年月日に加え、生まれた時間と
場所(県名・地名)もご記入ください。
生まれた時間がわからない場合は12:00とご記入ください。
 
(インサイト・ガイダンス、ヒプノお申し込みの方のみ)
数秘術による診断を受けたい方は、上記の生年月日に加え、
生まれた時の氏名をひらがなでご記入ください。
 
(インサイト・ガイダンス、ヒプノお申し込みの方のみ)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
当日連絡が取りやすい携帯の番号等でお願いします。
*谷口はるひのコーチングやセッションは
セッションをお受けになる方、お悩みの内容等お書き下さい。

ここから先は初めての方がご記入ください。
ご紹介者様のお名前をお書き下さい。
インターネット検索や書籍からの場合は、その旨お書き下さい。