循環農業学部

*は必須項目です

*名前

姓 名

*メールアドレス

*連絡先

- -

*性別

男性 女性

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*交通手段

車 電車 自転車・バイク

*受講プランをお教えください。

年間受講（100,000円） 親族同伴・年間受講（64,000円） 他学部受講済み（入学金なしで90,000円） 親族同伴・他学部受講済み（54,000円）

*畑の割り当てを希望しますか？

希望します。 希望しません。 希望者には個人の実習畑を貸し出します。 ただし、きちんと管理して頂くこと、周りの農地を保有している方に迷惑にならないようにすることが条件です。 苗代、資材代などは別途お支払いいただきます。

*当講座をどのようにお知りになりましたか。

地球のしごと大學HP、FBページ等 岡本よりたかさんHP、FBページ等 その他

その他の方は、ご記入ください。

農業経験がある方、農園を運営されている方等は、お教えください。

その他、質問や意気込み・今後の展望等ありましたら、ご記入下さい。