プチ服マーケット出展申し込みフォーム

お申込みと同日にお振込みされますよう、お願い致します。
ディーラー・出展参加費
　１スペース：￥4,500
　２スペース：￥8,500
　※ 1sp(机半分（45㎝×90㎝）・イス1脚・通行証2枚)
　　 2sp(机1本（45㎝×180㎝）・イス2脚・通行証4枚)
追加通行証　１枚　￥2,000円　１スペースにつき1枚まで

振込先：
◆三菱UFJ銀行　
三河島（ミカワシマ）支店
普通口座　３７９６７９８
口座名：高天原（タカマガハラ）

◆ゆうちょ振込み
10080-56436501　高天原（タカマガハラ)

ディーラー・出展名
ディーラー・出展名フリガナ
合体希望
隣接希望出展先があればご記入ください。
なお、双方で記載が無い場合には合体処理できません。
希望スペース数
追加出展証
追加出展証をご入用の場合に選択して下さい。
１スペースにつき申込できる枚数は２枚までです。
１枚につき2000円をお申込み時にお振込み下さい。
性別
代表者名
代表者フリガナ
ペンネーム又はハンドルネーム
活動されている際に使用されているお名前をお書きください
ペンネームフリガナ
郵便番号
都道府県
市区町村
町名番地
建物名
電話番号
メールアドレス
Gmailの場合返信メールが迷惑メールフォルダへ振り分けられる場合が多いのでお申込み後にご確認下さい。
URL
取り扱い傾向
メインとなるお取り扱い品をひとつ選んで下さい。
混雑予想
備考欄
当日の配置希望や合体希望・その他あれば記入して下さい。
※ご希望に添えない場合もあります。予めご了承下さい。
PR内容
お取り扱い品など、PRする内容をお書きください。
当日配布パンフレットに掲載致します。(400字以内/特殊文字不可）
参加費のお支払い方法
振り込み日
振り込みを行った日にちをお書きください。

例：8月31日