The 8th GREAT MONGOLIA GOBI DESERT MARATHON 2020 ENTRY FORM

オンラインでお申し込み頂けます。以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
 
※ 一部の項目については書類のデータ送付が必要となります。スキャンしたものを画像にてお送りください。


■ 参加される方の情報

お名前(ふりがな)
お名前
住所

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TEL No.
FAX No.
日中連絡の取れる電話番号(携帯・固定電話)
日中連絡のとれる電話番号をご記入ください
連絡用メールアドレス(PC or 携帯)
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
国籍
血液型
血液型(Rh型)
生年月日(西暦)
性別
職業
勤務先
パスポート番号

■ AGE CATEGORY / 年齢別カテゴリー

該当する年齢別カテゴリーに チェックを入れてください。

■ TEAM CLASS

TEAM CLASSを選択された方のみご記入ください

Official name of the Team:チーム名
Name of Members : メンバー

■ 緊急連絡先1 (1st)

緊急連絡先(1st) - 氏名
緊急連絡先(1st) - 続柄
緊急連絡先(1st) - TEL

■ 緊急連絡先2 (2nd)

緊急連絡先(2nd) - 氏名
緊急連絡先(2nd) - 続柄
緊急連絡先(2nd) - TEL

■ 誓約書1


私はThe 8th GREAT MONGOLIA GOBI DESERT MARATHON 2020 に参加するに当たり、本大会に参加するリスクを充分に承知しています。

参加に当たっては規則書を熟読し、これを完全に理解します。
 
競技期間中にあっては、主催者の指示に従い公正に競技を致します。
 
万が一本大会期間中に起こった事故によって受けた身体的または物質的な損害の全てについて、私はそれを受け入れ、主催者に賠償請求しない事を誓約いたします。
 
私はかかる全ての問題を自らの責任で対処することを約束し誓約いたします。

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誓約される場合はチェックしてください

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■ 誓約書2


私は The 8th GREAT MONGOLIA GOBI DESERT MARATHON 2020 に参加するにあたり、特別規則書を熟読のうえ内容を理解し、主催者の指示に従うことを下記の誓約事項の通り約束申し上げます。
 
(1) 事故を起こした場合、負傷を負った場合、又第三者を負傷に至らしめた場合、すべて私の責任で善処致します。また、主催者並びに大会関係者に異議の申し立て、損害賠償の請求を一切致しません。
 
(2) 抗議の方法など規則書に従い、主催者の委員会の決定事項に従い行動致します。
 
(3) 故意にルートをはずれたり、撮影を禁止されたエリアでの撮影を行う等、また現地住民に侮辱的な行為を取りません。
 
(4) ゴミの投棄、環境破壊的な行為はいたしません。
 
(5) 以上の誓約や規則書で禁止される行為をなして参加資格を剥奪された場合はこれに従います。

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誓約される場合はチェックしてください

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■ 健康管理届 / HEALTH CERTIFICATE REPORT


私は The 8th GREAT MONGOLIA GOBI DESERT MARATHON 2020 に参加するにあたり、下記記載の健康管理事項に関しては、医師の診断指導のもとに、常に健康管理しており、 本大会の出場に際し何ら支障のないことをお約束致します。また本大会中に起こりました疾病、負傷等、全て私の責任で処置をし、大会主催者並びに関係者に異議の申し立て、損害賠償の請求を一切しないことを誓約申し上げます。
 
健康管理事項 / HEALTH CHECK ITEMS
次の事項は The 8th GREAT MONGOLIA GOBI DESERT MARATHON 2020 に参加する者の健康管理について主催者の要求する最少限度のものである。
 
高血圧症、 低血圧症、 腎障害、 心障害(先天性疾患を含む)、 糖尿病、 肝臓疾患、 抹消閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、 外部後遺症
 
(1) 対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
(2) 赤色・緑色色盲・全色盲でないこと。
(3) 以下の慢性疾患を有しないこと。
(4) 精神病、てんかん、麻薬、アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。

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自認される場合はチェックしてください

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■ 添付ファイル

このフォームでは、顔写真が添付可能です。スキャンしたもの、デジカメで撮影したファイルを添付してください。
 
※添付が不可能な場合はファイルをinfo@sser.jp宛にお送り頂いても受付が可能です。

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顔写真
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel )

■ コメント

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