SSW教育課程専門科目群担当教員講習会

本講習会は「スクール（学校）ソーシャルワーク教育課程専門科目群担当教員講習会について（通知）」に基づき受講要件を定めています。
申込事項入力の際には、注意書きをよく読んで入力してください。
入力いただいた内容のうち「●」印のついている項目は、効果的な講習内容への反映を目的として講師へ情報提供いたします。

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*受講要件

受講要件を満たしている 受講要件を満たしていない→受講いただけません 「スクール（学校）ソーシャルワーク教育課程専門科目群担当教員講習会について（通知）」に定める受講要件を満たしている方のみ受講が可能です 開催要項の「受講対象」を確認してください

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*●氏名

姓 名 修了証に印字されます

*●ふりがな

姓 名 修了証に印字されます

旧姓等　※修了証に表記を希望する方のみ

氏名と併せて旧姓等の別姓記載を希望される方は（　）での表示が可能です（修了証記載例：山田(鈴木) 花子） 入力いただいた場合は修了証に印字されます

旧姓等ふりがな　※修了証に表記を希望する方のみ

入力いただいた場合は修了証に印字されます（修了証記載例：やまだ(すずき) はなこ）

*●年齢

20代 30代 40代 50代 60代 それ以上 2018年8月29日時点の年代を選択してください

*●都道府県

------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 修了証に印字されます 本籍または居所・所属のある都道府県を原則とします

●勤務・所属先名称（部署名・学部学科名等まで入力）

在学中の方は所属している学校名を入力

勤務・所属先　専任・非常勤の別

専任 非常勤 在学中

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*資料送付先　郵便番号（例：1080072　記号(〒)ﾊｲﾌﾝ(-)なし）

*資料送付先　都道府県

------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

*資料送付先　市区町村番地

*資料送付先　ビル名・部屋番号・所属名・部署名等

所属を送付先とされる方は所属名・部署名等をこちらに入力してください 該当するものが無い場合は「なし」と入力してください

*日中の連絡先（携帯電話等必ず連絡のつくもの）

入力内容の確認、緊急のご連絡等に使用することがあります

*連絡先E-mailアドレス

(確認用) 申込内容確認返信用アドレスとなります 受信設定を行っている方は「ssw@jaswe.jp」からのメールを受信できるよう設定してください

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*●大学院における社会福祉学学位取得

あり なし

学位取得大学院名

取得学位名・学問領域（例：社会福祉学修士）

取得学位研究領域（例：ファミリーソーシャルワーク）

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*●社会福祉士資格

あり なし 社会福祉士国家資格

社会福祉士登録内容　登録年（例：平成30年）

社会福祉士国家資格 登録証に記載された「登録年月日」のうち、年のみを入力してください（平成30年4月1日→平成30年）

社会福祉士登録内容　登録番号（例：00000）

社会福祉士国家資格 登録証に記載された「登録番号」のうち、数字のみを入力してください（第00000号→00000）

*●精神保健福祉士資格

あり なし 精神保健福祉士国家資格

精神保健福祉士登録内容　登録年（例：平成30年）

精神保健福祉士国家資格 登録証に記載された「登録年月日」のうち、年のみを入力してください（平成30年4月1日→平成30年）

精神保健福祉士登録内容　登録番号（例：00000）

精神保健福祉士国家資格 登録証に記載された「登録番号」のうち、数字のみを入力してください（第00000号→00000）

*認定社会福祉士（児童・家庭分野）資格

あり なし 認定社会福祉士認証・認定機構の定める資格

*認定精神保健福祉士資格

あり なし 公益社団法人日本精神保健福祉士協会が定める資格

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*●資格取得後の児童に関わる相談援助経験

あり なし・資格未取得 社会福祉士又は精神保健福祉士資格取得後の児童の福祉に関する相談援助業務に従事した経験   実務経験の範囲　児童福祉法該当部分 社会福祉振興・試験センターよりリンク 社会福祉士　精神保健福祉士

*●SSW実務経験歴

あり なし スクールソーシャルワ―カーの業務経験

*●SSWスーパーバイザー実務経験

現在行っている 以前行っていた なし 都道府県等が行うスクールソーシャルワーカー活用事業等におけるスーパーバイザー経験

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*●教員歴

あり なし

●（教員歴ありの方）教員歴

小学校 中学校 高校 大学 担当したことがあるもの全てを選択してください

*●満５年以上の相談援助系科目*教授歴

あり なし *相談援助系科目 社会福祉士：「相談援助の基盤と専門職」「相談援助の理論と方法」 精神保健福祉士：「精神保健福祉相談援助の基盤」「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」 注：満５年以上の教授歴について 　　2018年4月30日現在の内容を選択してください

*今年度社会・精神実習演習担当教員講習会の受講申込状況

受講申込中または予定 受講しない 社会福祉士・精神保健福祉士実習演習担当教員講習会 社会福祉士・精神保健福祉士資格を有していないことで、社会福祉士・精神保健福祉士実習演習担当教員講習会の基礎分野講習を受講する方は、別途「社会福祉士・精神保健福祉士実習演習担当教員講習会」へのお申し込みが必要です 【実習演習講習会申込締切：2018年6月8日】

社会・精神実習演習担当教員講習会修了(見込)状況

社会福祉士　基礎分野 社会福祉士　実習分野 社会福祉士　演習分野 精神保健福祉士　基礎分野 精神保健福祉士　実習分野 精神保健福祉士　演習分野 社会福祉士・精神保健福祉士実習演習担当教員講習会 受講歴のあるもの、今年度受講申し込み中のものを全て選択してください

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*【SSW論】担当予定

あり なし スクール（学校）ソーシャルワーク論

【SSW論】担当予定養成校名

【SSW論】担当開始予定年月（例：2018年6月）

【SSW論】担当予定勤務状況（例：専任／非常勤）

*【SSW演習】担当予定

あり なし スクール（学校）ソーシャルワーク演習

【SSW演習】担当予定養成校名

【SSW演習】担当開始予定年月（例：2018年6月）

【SSW演習】担当予定勤務状況（例：専任／非常勤）

*【SSW実習指導】担当予定

あり なし スクール（学校）ソーシャルワーク実習指導

【SSW実習指導】担当予定養成校名

【SSW実習指導】担当開始予定年月（例：2018年6月）

【SSW実習指導】担当予定勤務状況（例：専任／非常勤）

*【SSW実習】担当予定

あり なし スクール（学校）ソーシャルワーク実習

【SSW実習】担当予定養成校名

【SSW実習】担当開始予定年月（例：2018年6月）

【SSW実習】担当予定勤務状況（例：専任／非常勤）

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SSW専門科目群科目担当予定を証明する人　所属名

スクール（学校）ソーシャルワーク教育課程専門科目群科目 注：担当予定がある方で所属（予定）長・学部長等の証明者がいる場合は受講優先順位が上がります 後日担当予定を証明する方の署名捺印を提出していただきます（受講決定後、詳細をお知らせします）

SSW専門科目群科目担当予定を証明する人　役職・氏名　※所属長・学部長等

スクール（学校）ソーシャルワーク教育課程専門科目群科目 注：担当予定がある方で所属（予定）長・学部長等の証明者がいる場合は受講優先順位が上がります 後日担当予定を証明する方の署名捺印を提出していただきます（受講決定後、詳細をお知らせします）

SSW専門科目群科目担当予定を証明する人　連絡先電話番号

スクール（学校）ソーシャルワーク教育課程専門科目群科目 注：担当予定がある方で所属（予定）長・学部長などの証明者がいる場合は受講優先順位が上がります 後日担当予定を証明する方の署名捺印を提出していただきます（受講決定後、詳細をお知らせします）

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受講者名簿非掲載情報

氏名（ふりがな） 勤務・所属名 都道府県 講習当日、氏名・所属・都道府県を掲載した受講者名簿を配布します。情報交換等にご活用ください。 非掲載を希望する項目がある方は選択してください チェックの無い方はすべて掲載いたします。

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受講にあたり身体の障害等配慮が必要な事項

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その他連絡事項