第2回JAST特別企画AAAトライアスロン 申込フォーム

【日時】　2025年5月22日木曜日　8：30－11：00（ボスター会場　JASTブース）

【参加条件】3人1チームとして参加頂きます（3人の合計卒後年数が35年以下）。
　　　　　　また、登録は一人から可能で、卒後15年以下とします（JASTで混成チーム　
　　　　　　を組ませて頂きます）。
　　　　　　学生が参加する場合は、卒業予定年数をマイナスします。
【競技】
　予選：CFAパッチ形成(ウシ心膜パッチ)(上位8チームが以下の本戦1-3に進みます)
　1： 動脈瘤コイル塞栓
　2： AAA人工血管吻合モデル
　3： 血管外科に関わる早押しクイズ

【評価】JSVS指導医の先生とJAST委員が一定のルールのもと、リアルタイムで評価します。
【OffJT時間】希望者には競技時間１時間を付与します。
　　　　　　また大会終了後、希望者には様々なモデルを使用したOff JT時間を設ける予
　　　　　　定です。

【獲得権利】優勝チームにはESVS2025参加サポートとして、一人20万円の旅費補助を　　　
　　　　　　致します(ESVS2025参加者に限ります)。

【お願い】参加登録者には個人ポスター（A4横）を作製頂きます。
　　　　　印象的なものはベストポスター賞として表彰します。

【参加費】 1,000円/参加者
【参加賞】 オリジナルスクラブ

参加形態についてお答えください。
代表者のお名前を記載してください。
代表者の卒後年数を記載して下さい。（学生は卒業までの年数をマイナス表記ください）* 卒後15年以内です。
代表者の 所属施設を記載してください。
代表者のメールアドレスを記載してください。
※こちらのアドレスは、登録完了メールの宛先となりますので、お間違いのないようご入力ください。
【代表者の方】ご自身のアピールポイントや一言意気込みをお願いします。
【代表者の方】大会終了後より、人工血管やシミュレーターを用いたOJTを一時間程度計画していますが参加を希望されますか。
【代表者の方】参加記念品としてオリジナルスクラブを作成します。イベント当日はシャツなどの上から着用して頂きます。サイズを選択して下さい。（サイズ表はこちらのホームページよりご確認下さい。） https://www.uniformnext.com/clinic-uniform/product/31-mz0700/
２人目の お名前を記載ください。
２人目の 卒後年数を記載して下さい。（学生は卒業までの年数をマイナス表記ください） 卒後15年以内です。
２人目の 所属施設を記載してください。
２人目の メールアドレスを記載してください。
【２人目の方】ご自身のアピールポイントや一言意気込みをお願いします。
【2人目】参加記念品のオリジナルスクラブのサイズ
【2人目の方】大会終了後より、人工血管やシミュレーターを用いたOJTを一時間程度計画していますが参加を希望されますか。
３人目の お名前を記載ください。
３人目の 卒後年数を記載して下さい。（学生は卒業までの年数をマイナス表記ください） 卒後15年以内です。
３人目の 所属施設を記載してください。
３人目の メールアドレスを記載してください。
【３人目の方】ご自身のアピールポイントや一言意気込みをお願いします。
【３人目】参加記念品のオリジナルスクラブのサイズ
【3人目の方】大会終了後より、人工血管やシミュレーターを用いたOJTを一時間程度計画していますが参加を希望されますか。
参加者の卒後年数の和を記載下さい。（3名合計最大35年です）
優勝チームにはESVS2025渡航費として一人20万円が支給されます。ESVS2025に参加しない場合は、その権利が他の参加者に繰り上げられ、補助も移行することをご理解ください。* 渡航費補助は全額ではありません。
参加者毎に参加費を1000円いただきますが、宜しいでしょうか。
SNS等にイベントの映像を使わせていただくことに承諾いただけますでしょうか。