新規入会申込フォーム

日本心理カウンセラー協会（JMCA）に新規入会するための申込フォームです。

お名前（漢字）
登録用ですので本名を入力してください。
別のビジネスネーム、ペンネーム、芸名をお使いの人は「通信欄」にその旨を記入してくだされば登録証や会員カードのお名前はご希望どおりに記載します。
お名前（ローマ字）…カード表記用
会員カードに記載するお名前の正しい読み方をローマ字で入力してください。

例 ： 山崎 和也 → YAMAZAKI KAZUNARI
　　　　　　　　　YAMASAKI KAZUYA
メールアドレス（携帯メールは不可）
icloud.comや携帯メルアド（docomo ezweb softbank 等）は不達トラブルが多いので、できるだけPC用またはgmailやyahooメール等のフリーメールアドレスで登録してください。
受信制限されている人は dai7600@gmail.com からのメールが受信できるようにしてください。
連絡先 電話番号
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確実に連絡がつく携帯電話を登録してください。
生年月日を登録してください
年
月
日
生年は西暦で入力してください。
（会員カードに記載されます）
会員証などをお届けする送付先住所
郵便番号
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表札に名前が出ていないとメール便が届かない場合があります。表札に自分の名前が出ていない場合は、表札に出ている名前を自分の名前の上に「○○方」と付け足してください。
例 ： 山田太郎 方
　　　 前田大輔
カードに掲載する画像をご用意ください
会員カードに掲載するお顔の画像データをアップロードしてください。できれば500×500ピクセル以上のJPEG画像で、お顔だけでなく上半身全部が写っているときれいに仕上がります。
カードの顔写真をどうするか選択してください
入会金の優待理由
入会金優待で入会される人はチェックしてください
入会金のお支払い方法
クレジットカードは VISA、Master、Amex がご利用になれます。
ご注意：JCBカードは取り扱いできません。
カード決済を選ばれた人は、後ほどカード決済請求書メールをお送りします。
銀行振込を選ばれた人は、恐縮ですが振込手数料をご負担いただきます。
入会誓約証 … ご確認の上、チェックしてください
協会理念・コンプライアンスは【協会理念】ページでご覧いただけます
通信欄
正会員カードに本名以外の名前を記載したい・連絡方法（時刻）に希望がある・協会に質問や要望がある人は自由にご記入ください。（最大400文字）