新規入会申込フォーム

NPO法人日本心理カウンセラー協会(JMCA)に新規入会するための申込フォームです。
(福利厚生倶楽部の会員様は最下段に会員IDをご記入ください)

*は必須項目です
登録用ですので本名を入力してください。
普段、別のビジネスネーム、ペンネーム、芸名などをお使いの方は「通信欄」にその旨を記入していただければ登録証や会員カードのお名前はご希望どおりに記載します。
法人の場合は「法人種別」と「法人名」を登録してください。
正会員カードに記載するお名前の正しい読み方読み方をローマ字で入力してください。
法人の場合は英字登録があれば英字、または法人名のローマ字読みを登録してください。
 
例 : 山崎 和也 →  YAMAZAKI  KAZUNARI
         YAMASAKI  KAZUYA
正会員カードに掲載するお顔の画像データをアップロードしてください。できれば500×500ピクセル以上のJPEG画像で、お顔だけでなく上半身全部が写っているときれいに仕上がります。
証明写真などを郵便で送っていただいても結構です。サイズは大きいほどきれいに仕上がります。お写真はカードと一緒にお返しします。
郵送先の住所は、後ほどお送りする自動返信メールに記載してあります。
法人会員の場合、会社のロゴマークをお送りください。
顔写真についてご希望があればチェックしてください。
生年は西暦で入力してください。
法人会員は設立年月日を登録してください。
携帯メルアド(docomo ezweb softbank 等)は登録できません。必ずPC用またはgmailやyahooメール等のフリーメールアドレスで登録してください。
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確実に連絡がつく携帯電話を登録してください。
法人の場合は担当者の携帯番号を登録し、下にある通信欄に担当者のお名前をご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
表札に名前が出ていないとメール便が届かない場合があります。表札に自分の名前が出ていない場合は、表札に出ている名前を自分の名前の上に「○○方」と付け足してください。
例 : 山田太郎 方
    前田大輔
*入会金・年会費の支払い方法
クレジットカードは VISA、Master、Amex がご利用になれます。(手数料は不要)
カード決済を選んだ方には、カード決済請求書メールをお送りします。
銀行振込を選んだ方は、振込手数料のご負担があります。

*入会誓約証 … 確認の上、チェックしてください
協会理念・コンプライアンス詳細については【協会理念】ページをご覧ください。

正会員カードに本名以外の名前を記載したい方、連絡方法などにご希望がある方、協会に質問や要望がある方は自由に記入してください。(最大400文字)
福利厚生倶楽部の会員様は会員IDをご記入ください。