日本認知症ケア学会：地域ケア活動支援申請書【2026年度】

Ⅰ．申請者に関する項目

申請者氏名

会員番号（4桁または5桁／必須）

メールアドレス

連絡先

-

Ⅱ．活動内容に関する項目

活動名称

例）　「○○○○○○に関する活動」

活動主体種別

個人

複数人または団体

団体名称

構成員名簿

例）
認知　太郎（日本認知症ケア学会事務センター）
認知　花子（社会福祉法人○○○会××××××）
東京　太郎（××××××株式会社）

活動内容種別

社会貢献

認知症ケアの質向上

認知症ケアに関する教育・研修

申請理由（1,000文字以内）

活動目的（1,000文字以内）

活動計画

活動全体の収支予算書

注）活動主体の管理運営に要する経常経費（賃借料，消耗品費等）等，対象外となる経費は支出に含めないでください．

その他補足資料（必要な場合）

パンフレット等の補足資料を添付する場合には，1ファイル（3ページ以内）にまとめてください（ファイル容量：上限5MB）．

注意事項・確認事項

年会費の未納はありません．

活動終了後に報告書（会計報告含む）を提出します．

支援金を用いた活動について，日本認知症ケア学会大会での演題発表または「認知症ケア事例ジャーナル」へ投稿します．

支援金を用いた活動または制作物には，原則，「一般社団法人日本認知症ケア学会地域ケア活動支援事業」と表示します．

活動主体の管理運営に要する経常経費（賃借料，消耗品費等）等，対象外となる経費は支出に含めていません．

支援金が余った場合には，求めに応じて返金します．

支援金の不正使用の発覚や活動が中断等した場合は，求めに応じて支援金の全額または一部を返金します．