利用予約フォーム　『大学派遣』

＊ベビーシッター「大学派遣」の利用予約の詳細を送信してください。
＊ご兄弟で利用される場合、お子さん毎に送信してください。
＊複数日程でのご予約はできません。１日ずつご予約をお願いいたします。
＊数分でインプットできる内容です。安心・安全のお預かりのためにご協力をお願いいたします。

会員番号
例）Ｆ－５
＊不明の場合は空欄でも可
保護者氏名
職名
メールアドレス
＊ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
携帯番号
- -
＊連絡のつく電話番号を入力してください。
保育を利用するお子さんのお名前
お子さんの年齢
利用を希望するサービスを選択してください。
料金負担
＊該当する料金負担を選択してください。

◆保育の利用予約内容を以下入力してください◆

＊日程・時間は正確に入力してください。
＊複数日程でのご予約はできません。１日ずつご予約をお願いいたします。

保育の利用を希望する日付を入力してください。

日付
月 日

保育開始時間を入力してください。

開始（時）
開始（分）

保育終了時間を入力してください。

終了（時）
終了（分）

◆病後児保育の利用を希望する場合、現在のお子さんの体調等に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

体温
ご機嫌について
食欲について
水分摂取について
排尿の様子について
嘔吐について
下痢について
受診は済んでいますか？
受診が済んでいる場合、受診した日程と医院名及び受診結果をおしえてください。（受診が済んでいる場合は必ず入力するようにしてください）
例）3/1　ファミリエ医院受診。風邪症状の診断あり。

◆お子さんの普段の生活の様子に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

これまでに突発性発疹を発症したことがありますか？
最近普段のお子さんの体調に変化がありましたか？
＊喘息やアレルギー、熱性痙攣など普段の体調の様子に変化があったか教えてください。

＊当日の体調不良の内容ではありません。
体調変化があれば具体的な内容を教えてください。
例）2/3　熱性痙攣あり。2/5　喘息発作あり。

◆新型コロナウイルス感染症　チェックリスト◆

各項目の内容に該当するか回答お願いします。

保育を利用するお子さんや同居するご家族は概ね過去14日以内に海外から帰国した。もしくは海外から帰国した人と濃厚な接触をした。
保育を利用するお子さんや同居するご家族は風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続いている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族に強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある。
同居するご家族に風邪の症状や37.5度以上の発熱がある。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染が確認され、自宅待機等を指示されている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族に、新型コロナウイルス感染症の感染が確認されている。

◆その他以下ご回答お願いします◆

当日のキャンセルの可能性について教えてください。
＊最も近いものを選択してください。
保育当日の注意事項などございましたら、どんな些細なことでも結構ですのでご記入ください。

お忙しい中、ご入力いただき有難うございました。

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