利用予約フォーム 『大学派遣』

*ベビーシッター「大学派遣」の利用予約の詳細を送信してください。
*ご兄弟で利用される場合、お子さん毎に送信してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。

【病後児保育の利用に関しまして】

*新型コロナウイルス感染症の感染防止対策を徹底するため、あらかじめ小児科などで受診して、
病名の確定診断がされている場合のみ、病後児保育を利用することが出来ます。
つきましては病後児保育を利用する際は、必ず事前に小児科などで受診してから、予約手続きをしていただきますようお願いいたします。
なお、受診結果により病後児保育を利用出来る場合は、主に以下の内容となります。

<受診結果により病後児保育を利用できる場合>
①インフルエンザ、溶連菌、RSウイルス、ヒトメタニューモウイルス、アデノウイルス等のウイルスの確定診断がある病気の場合
②上記①に該当する確定診断はないが、新型コロナウイルス感染症のPCR検査や抗原検査の結果が陰性であることが確認できる場合

安心・安全の保育を実施していくために、何卒ご理解とご協力のほどお願い申し上げます。



保護者氏名
職名
メールアドレス
*ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
携帯番号
-
-
*連絡のつく電話番号を入力してください。
保育を利用するお子さんのお名前
お子さんの年齢
利用を希望するサービスを選択してください。
料金負担
*該当する料金負担を選択してください。

◆保育の利用予約内容を以下に入力してください◆

*日程・時間は正確に入力してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*利用時間は2時間以上、15分単位で予約が出来ます。

保育の利用を希望する日付を入力してください。

日付

保育開始時間を入力してください。

開始(時)
開始(分)

保育終了時間を入力してください。

終了(時)
終了(分)

◆病後児保育の利用を希望する場合、現在のお子さんの体調等に関しまして以下の全項目のご回答をお願いいたします◆

発熱症状はありますか?
発熱症状がある場合、いつから発熱しましたか?
例) 8/1午後 38度
受診日
受診した場合、必ず入力してください。
受診した医院名
受診した場合、必ず入力してください。
例) ファミリエ医院
受診結果(具体的な内容を入力してください)
受診した場合、必ず入力してください。

例) RSウイルス陽性
新型コロナウイルス感染症の検査は実施しましたか?
*小児科などでウイルスの確定診断が出ていない場合、あらかじめ検査を実施してください。
検査実施日
検査を実施した場合、必ず入力してください。
検査結果
検査を実施した場合、必ず入力してください。
体温の計測日
体温
ご機嫌について
食欲について
水分摂取について
排尿の様子について
嘔吐について
下痢について

◆お子さんの普段の生活の様子に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

これまでに突発性発疹を発症したことがありますか?
アレルギー、喘息、熱性痙攣など、最近普段のお子さんの体調に変化がありましたか?
*当日の体調不良の内容ではありません。
体調変化があれば具体的な内容を教えてください。
例)2/3 熱性痙攣あり。2/5 喘息発作あり。

◆新型コロナウイルス感染症 チェックリスト◆

各項目の内容に該当するか回答お願いします。

保育を利用するお子さんや同居するご家族は概ね過去7日以内に海外から帰国した。もしくは海外から帰国した人と濃厚な接触をした。
保育を利用するお子さんや同居するご家族は風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続いている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族に強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある。
同居するご家族(12歳以上)に風邪の症状や37.5度以上の発熱がある。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染発生が疑がわれている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染が確認され、自宅待機等を指示されている。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の方が、PCR検査を受けて、検査結果が判明していない。
保育を利用するお子さんや同居するご家族の方が、新型コロナウイルス感染症陽性者の濃厚接触者となった。
保育を利用するお子さんや同居するご家族に、新型コロナウイルス感染症の感染が確認されている。

◆その他以下ご回答お願いします◆

当日のキャンセルの可能性について教えてください。
*最も近いものを選択してください。
保育当日の注意事項などございましたら、どんな些細なことでも結構ですのでご記入ください。

お忙しい中、ご入力いただき有難うございました。

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