U-NEXT光お申込みフォーム

このたびはお申込みいただきましてありがとうございます。お手数ですが、以下の項目にご入力をお願いたします。
お電話にてご注文の際は、096-342-4672 までお願いいたします。(土日祝をのぞく9時〜17時受付)

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*商品サービス名
ご希望のプラン名をお選び下さい。
*お申込み種別
NTTのフレッツ光から引き継ぎの場合は「転用」をお選び下さい。

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
マンション・アパート等の集合住宅にお住まいの場合は、物件名・棟数・お部屋番号まで正確にご入力下さい。インターネットの料金プランのご案内に必要となります。
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固定電話回線をお持ちの場合は必ず固定電話番号をご入力下さい。
固定電話番号の引き継ぎ
固定電話の番号をお持ちの方は必ず選択して下さい
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平日日中に連絡がとれる電話番号をご入力下さい。(携帯等)

(確認用)
メールアドレスをお持ちの方のみで結構です。(携帯アドレス可)
*優先ご希望連絡先
ご希望のご連絡先にて連絡が取れない場合は、お選びいただいた方法以外の連絡先にご連絡させていただく場合もございますので予めご了承下さい。
なお、インターネットの工事に関するご連絡は、携帯電話優先となりますのでご了承下さい。
【新規にインターネット契約する場合】ご利用料金のお支払い方法
お支払い方法は後日変更可能です。
口座振替、クレジットカード払いをご希望の方は後日お客さまご自身で変更手続きを行なって下さい。
【フレッツ光から転用の場合】現在のご利用料金のお支払い方法
現在のご利用料金のお支払い方法をお知らせ下さい。転用手続の際に必要です。
また、口座振替の金融機関等、お支払い方法の詳細を改めてお尋ね致しますので予めご了承下さい。
ご要望などございましたらご記入ください。
また、連絡が取りやすい時間帯、取りにくい時間帯等ありましたらこちらにご記入下さい。
ご入力ありがとうございました。
もう一度内容をご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
ご入力いただいた情報をもとに、折り返しご利用料金のご案内のご連絡を差し上げます。当社ではお客様の個人情報は厳重に管理しておりますのでご安心下さい。