ドゥジエム　ご来店用ご注文フォーム

この注文フォームのページは、注文されたお花を受け取りにご来店されるお客様用です。

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*ご来店予定日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 東観音町本店営業時間 月から金曜日/9から14時 土曜日/予約にて 定休日　日・祝日

*ご来店希望時間

9時から9時30分 9時30分から10時 10時から10時30分 10時30分から11時 11時から11時30分 11時30分から12時 12時から12時30分 12時30分から13時 13時から13時30分 13時30分から14時 14時から14時30分 14時30分から15時 15時から15時30分 15時30分から16時 16時から16時30分 16時30分から17時 17時から17時30分 17時30分から18時 その他の時間帯 ドゥジエム東観音町本店のオープン時間は 2014年1月5日より 月曜日から土曜日の9時から16時です。 その他の時間帯は、18時までは ご来店の時間にあわせてスタッフが、お待ちしていますので、ご希望の時間を入力してください。 （ご希望のお時間の添えない場合もあります。予めご了承ください。） ご注文後、時間の変更がある場合は、お電話にてご連絡お願いします。 東観音町本店 082-235-2387

「その他の時間」を選択されたお客様

ご希望の時間をご入力下さい。 例：14時前後

*ご注文されたお花の写真をお知らせ

必要（メールで画像添付） 不要 ご来店後にお送りいたします。 ご来店前に、花の画像を予めお送りはできませんのでご了承ください。

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■ご注文内容
　

*商品

花束 アレンジメント 鉢植 その他

「その他」を選択されたお客様

※ご希望の商品形態をお書きください。

*花の雰囲気

------ ホワイト＆グリーン（シックな雰囲気に） ビビットピンク＆グリーン（はっきりとしたピンクの花とグリーンをあわせて） ソフトピンク＆グリーン（やわらかい雰囲気のピンクとグリーンで） オレンジ＆ブラウン（シックな雰囲気に) オレンジ＆グリーン（明るく元気な雰囲気に） グリーン＆グリーン（グリーンのグラデーションをあわせて） パープル＆グリーン（シックな雰囲気に） ドゥジエムセレクト（御用途に合わせてその日のお勧めの花でおつくり致します。） その他

「ドゥジエムセレクト」または「その他」を選択されたお客様

※お客様の雰囲気やイメージをお聞かせください。

*ご用途

------ お誕生日 結婚記念日 歓送迎 ご出産祝い 昇進・昇格祝い 快気祝い 新築・引越し祝い 入学・卒業・就職祝い お祝い 法事 ご命日 病気見舞 お供え お悔やみ お彼岸 父の日 母の日 お礼 ギフト

*数量

*金額

円　＋　消費税

カード・名札・メッセージ

メッセージ等を添えられる方はお書きください。

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■ご注文主様
　

*お名前

姓 名

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*電話番号

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携帯電話

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FAX番号

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*メールアドレス

(確認用)