代ゼミサテライン体験会

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生徒氏名
フリガナ[全角]
学校/学科
学校のクラス
組
在籍状況
部活動
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ACに通塾している親しいお友達がいる方は、お名前を教えてください。
特にいない場合は『なし』と入力してください。
志望大学/学部/学科
体験希望講座　※複数選択可
[日程]
①②大学別対策講座…６月１４日(土)
③④⑤共通テスト対策講座…６月１８日(水)

受講希望教室
[日程]
①②大学別対策講座…６月１４日(土)
③④⑤共通テスト対策講座…６月１８日(水)
入会説明会
同内容で実施いたします。
ご都合のいい日時を選択してください。

※6/14(土)の説明会は締切となりました
本人連絡先
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(本人携帯・ご自宅など)
本人メールアドレス
保護者連絡先
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(保護者携帯・ご自宅など)
連絡がつきやすい時間帯
確認の連絡を差し上げる場合があります。おおよその時間帯で結構です。
住所





Academy Campusを知ったきっかけ
複数選択可
大学受験について不安を感じていることがあれば教えてください。
Academy Campusについて他に知りたいことがあれば教えてください。
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