【サカイクキャンプ】健康調査事前アンケート
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【7/24~26】サカイクキャンプ@千葉
【8/1~3】サカイクキャンプ@富士
【8/7~9】サカイクキャンプ@大阪
【8/14~16】サカイクキャンプ@千葉
お子様のお名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
<健康状態について詳しくお答えください。>
■環境に関するアレルギーについて
紫外線
ハウスダスト
寒冷
ペット
花粉
その他
アレルギーなし
該当するものにチェックを付けてください。
その他を回答された方はこちらにご入力ください。
その他を回答された方はこちらにご入力ください。
アレルギーの症状が出た場合の治療薬をお持ちですか。
持っている
持っていない
※アレルギーをお持ちの方は必ずお答えください。
治療薬を持っていると回答された方にお伺い致します。
治療薬を持っていると回答された方にお伺い致します。
・治療薬はどのようなタイプですか。
・治療薬の使用方法はお子様も理解していますか。
・治療薬の名前は何ですか。
上記以外のアレルギーの詳細について
上記以外のアレルギーの詳細について
※注意すべき点がございましたらご入力ください。
■キャンプ期間中の常備薬について
常備薬がある
常備薬はない
※いつも飲んでいなくても、キャンプで薬を持たせる場合は【常備薬がある】にチェックを入れてください。
(酔い止めなども含まれます)
常備薬を持っているとお答えした方にお伺い致します。
常備薬を持っているとお答えした方にお伺い致します。
・どのような薬ですか。(炎症を抑える薬、頭痛薬…等)
・薬の名前は何ですか。
・薬を服用するタイミングはいつですか。(食後に朝夕、食前に朝夕…等)
■副作用等があった薬品について
■副作用等があった薬品について
※ない場合は、特になしとご回答をお願い致します。
■体質について
風邪をひきやすい
胃腸が弱い
常に熱っぽい
喉が痛くなりやすい
喘息である
アトピー性皮膚炎
乗り物酔いしやすい
貧血気味である
アレルギー性鼻炎
頭痛が多い
かぶれやすい
便秘しやすい
疲れやすい
眠りが浅い
多汗症
夜尿症
虫に刺されると腫れやすい
蕁麻疹がでやすい
特になし
該当するものにチェックを付けてください。
その他
その他
■既往歴について
はしか
おたふく風邪
風疹
水疱瘡
肝臓病
心疾患
中耳炎
扁桃腺
熱中症
喘息
特になし
該当するものにチェックを付けてください。
その他
その他
■その他、健康状態や持病に関する問題等がありましたらご記入下さい。
■その他、健康状態や持病に関する問題等がありましたらご記入下さい。
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