【サカイクキャンプ】健康調査事前アンケート


お申込キャンプ
お子様のお名前
フリガナ
メールアドレス

<健康状態について詳しくお答えください。>

■食物アレルギーについて
該当するものにチェックを付けてください。
その他を回答された方はこちらにご入力ください。
現在、医師に「食物アレルギー」と診断され、通院していますか。
※アレルギーお持ちの方は必ずお答えください。
食物アレルギーの症状が出た場合の治療薬をお持ちですか。
※アレルギーをお持ちの方は必ずお答えください。
治療薬を持っていると回答された方にお伺い致します。
・治療薬は注射タイプまたは飲み薬タイプ、もしくはその両方ですか。
・治療薬の使用方法はお子様も理解していますか。
・治療薬の名前は何ですか。
上記以外のアレルギーの詳細について
※注意すべき点などございましたらご入力ください。
■環境に関するアレルギーについて
該当するものにチェックを付けてください。
その他を回答された方はこちらにご入力ください。
アレルギーの症状が出た場合の治療薬をお持ちですか。
※アレルギーをお持ちの方は必ずお答えください。
治療薬を持っていると回答された方にお伺い致します。
・治療薬はどのようなタイプですか。
・治療薬の使用方法はお子様も理解していますか。
・治療薬の名前は何ですか。
上記以外のアレルギーの詳細について
※注意すべき点がございましたらご入力ください。
■キャンプ期間中の常備薬について
※いつも飲んでいなくても、キャンプで薬を持たせる場合は【常備薬がある】にチェックを入れてください。
(酔い止めなども含まれます)
常備薬を持っているとお答えした方にお伺い致します。
・どのような薬ですか。(炎症を抑える薬、頭痛薬…等)
・薬の名前は何ですか。
・薬を服用するタイミングはいつですか。(食後に朝夕、食前に朝夕…等)
■副作用等があった薬品について
※ない場合は、特になしとご回答をお願い致します。
■体質について
該当するものにチェックを付けてください。
その他
■既往歴について
該当するものにチェックを付けてください。
その他
■その他、健康状態や持病に関する問題等がありましたらご記入下さい。