根室産水産物詰め合わせセットプレゼントフォーム

新型コロナウイルス感染症の影響により外出自粛を余儀なくされている根室市出身学生を応援するため、根室産水サイン物の詰め合わせセットを送ります。

保護者名前
保護者かな氏名
学生との続柄
保護者住所
郵便番号
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保護者連絡先電話番号
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学生名前
学生氏名（フリガナ）
生年月日
年
月
日
年齢
学生現住所（お届け先）
郵便番号
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学生連絡先（携帯電話番号）
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学校名・学部・学科（コース）
例）○○学校○○学部○○学科
学校・所属区分
学年
学籍番号
メールアドレス
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学生証・免許証（表・裏）の画像データを添付下さい。
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