ロボット×街歩きによるバリアフリー観光
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参加希望日程
神楽坂日帰り① 6月9日 ※予備日6月10日
高尾山日帰り① 6月30日 ※予備日7月1日
神楽坂日帰り② 9月8日 ※予備日9月9日
高尾山日帰り② 9月29日 ※予備日9月30日
参加人数【大人】
こちらのツアーは御夫婦、パートナー様との2名様でのお申込みをお願いしております。
付き添いの方はご参加可能ですが、歩行アシストロボットの着用はできません。
参加人数【大人】
代表者氏名
名前の姓
名前の名
代表者フリガナ
名前の姓
名前の名
年齢
年齢
性別
男性
女性
どちらでもない
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当日の連絡先(連絡先と同じであれば入力不要)
当日の連絡先(連絡先と同じであれば入力不要)の市外局番
-
当日の連絡先(連絡先と同じであれば入力不要)の市内局番
-
当日の連絡先(連絡先と同じであれば入力不要)の加入者番号
歩行の状況についてお聞かせください
補助なしで通常歩行可能
杖を使用すれば自力で歩行可能
歩行器(シルバーカーなど)を使用すれば自力で歩行可能
介助者(お連れ様)のサポート(手引きなど)があれば歩行可能
短い距離や室内なら歩けるが、移動には主に車椅子を利用
常に車椅子を利用
その他歩行について(複数選択可能)
階段の上り下りに不安がある
坂道を歩くのに不安がある
少し歩くと腰や膝が痛くなって歩きたくない
長い時間(または長距離)続けて歩くのは難しい
こまめな休憩(座れる場所)が必要
ちょっとした段差を越えるのが難しい
歩行に不安はない
その他、移動について不安な点や、配慮が必要な事項がございましたらご自由に記入ください
その他、移動について不安な点や、配慮が必要な事項がございましたらご自由に記入ください
同行者氏名①
名前の姓
名前の名
年齢①
年齢①
性別①
男性
女性
どちらでもない
歩行の状況についてお聞かせください
補助なしで通常歩行可能
杖を使用すれば自力で歩行可能
歩行器(シルバーカーなど)を使用すれば自力で歩行可能
介助者(お連れ様)のサポート(手引きなど)があれば歩行可能
短い距離や室内なら歩けるが、移動には主に車椅子を利用
常に車椅子を利用
その他歩行について(複数選択可能)
階段の上り下りに不安がある
坂道を歩くのに不安がある
少し歩くと腰や膝が痛くなって歩きたくない
長い時間(または長距離)続けて歩くのは難しい
こまめな休憩(座れる場所)が必要
ちょっとした段差を越えるのが難しい
歩行に不安はない
その他、移動について不安な点や、配慮が必要な事項がございましたらご自由に記入ください
その他、移動について不安な点や、配慮が必要な事項がございましたらご自由に記入ください
同行者氏名② ※付添人としてのご参加となり、歩行アシストロボットの着用はできません。
名前の姓
名前の名
年齢②
年齢②
性別②
男性
女性
どちらでもない
同行者氏名③ ※付添人としてのご参加となり、歩行アシストロボットの着用はできません。
名前の姓
名前の名
年齢③
年齢③
性別③
男性
女性
どちらでもない
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