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ご希望の治療や気になることなどはございますか?
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ご希望の臨床気療法士、分数、内容などをお知らせください。
既往歴
これまでにされた大きなご病気を教えてください。
特にない場合は「なし」とご入力ください。
手術歴
これまでに手術されたことがあれば、いつごろ、どのような手術か教えてください。
特にない場合は「なし」とご入力ください。
家族歴
ご家族の方で大きな病気をお持ちの方がいらしたら、お書きください。
(例:高血圧症・心筋梗塞・脳動脈瘤・がんなど)
特にいらっしゃらない場合は「なし」とご入力ください。
アレルギーについて
薬、食べ物など、あれば教えてください。
特にない場合は「なし」とご入力ください。
お薬について
現在、内服されたり、使っている薬を教えてください。
お薬手帳をお持ちの方は、お見せくださいますようお願いします。
特にない場合は「なし」とご入力ください。
ご予算はございますか?
(例:○○円〜○○円)
ご予約希望日時(第1希望)
(例:4月1日10:00〜12:00、午後 など)
ご予約希望日時(第2希望)
(例:4月1日10:00〜12:00、午後 など)
ご予約希望日時(第3希望)
(例:4月1日10:00〜12:00、午後 など)
お帰りのお時間に制限があれば、教えてください。
通いやすい曜日やお時間帯はございますか?
コンタクトレンズはつけていますか?
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