宮澤医院:採血申し込み

下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。
下記の注意事項を全てご了承頂けた場合のみ、初診料なしで検査が可能になります。


注意事項
◆宮澤医院スタッフから「予約確定」メールの返信があってから予約が確定されます。このフォームを送っただけでは予約は成立していません。
◆検査項目の相談は診察が必要となりますので、こちらではお申込み頂けません。
◆検査項目はお申し込み者ご自身で決定してください。
◆検査の結果、医師の診断や相談が必要の場合は初診料が発生します。

予約の流れ
1.申し込みフォームを送付する
2.宮澤医院スタッフより「予約確定メールが返信される」
3.予約日時に宮澤医院に来院し検査を受ける
4.後日郵送で結果を受け取る


受診者情報をご記入ください。
この情報は宮澤医院の受診のみに使用し、他へは使用いたしません。

お名前
お名前(ふりがな)
メールアドレス
性別
ご受講中の講座名
過去の講座受講の方は割引価格は適用となりませんので、ご了承ください。
生年月日
電話番号
日中連絡のつく番号
住所





希望する検査項目を教えてください

※セミナー採血①の項目内容

WBC RBC 血色素量 ヘマトクリット MCV MCH MCHC 血小板 網赤血球 白血球像 Fe TIBC UIBC フェリチン
HDL-C LDL-C TG FFA GOT GPT γ-GTP ALP T-BIL D-BIL LDH Ch-E TP 蛋白分画 BUN Cre Na K Cl Ca P  Mg CPK UA AMY CRP 亜鉛 銅 BS HBA1C  インスリン

ヘリコバクタピロリ抗体 IgG
ペプシノーゲンⅠ ペプシノーゲンⅡ ペプシノーゲンⅠ/Ⅱ比

TSH,FT3,FT4

尿一般

◆特別価格のセットとなっており、バラバラにしてのオーダーは出来かねます。
◆セット内容をバラバラにオーダーしたい場合(個別対応)には、医師の診察が必要です。


下記に受診希望日時を入力してください

直前の予約はお取りできない可能性があります。
本日より1週間以上空けた日程を入力してください。

8時間絶食しての採血がおすすめ(水分補給はしてください)なので、午前中にお越しいただくのが良いかと思います。

月経中は尿の採取は出来ませんが、それでも構わない人は気にせずにお越しください。(尿検査はなくても差ほど問題はないです。)

来院可能日時
月 9:00-11:30、16:00-17:30
火 9:00-11:30、16:00-17:30
水 9:00-11:30
木 9:00-11:30
土 9:00-11:30

※金曜日、日曜と祝日、GW、お盆期間、年末年始は来院ができません。

入力例
5月11日(火)11時

第一希望
第二希望

その他、クリニックに連絡事項等あればこちらへご記入ください

検査結果は医師のチェックなく依頼者に送付いたします。

ご了承頂けますか?

このフォームを送っただけでは予約は確定されません。
送信後、数日以内に宮澤医院より「予約確定」メールを送付しますのでお待ちください。