宮澤医院:採血申し込み(過去)

下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。
下記の注意事項を全てご了承頂けた場合のみ、初診料なしで検査が可能になります。


注意事項
◆宮澤医院スタッフから「予約確定」メールの返信があってから予約が確定されます。このフォームを送っただけでは予約は成立していません。
◆検査項目の相談は診察が必要となりますので、こちらではお申込み頂けません。
◆検査項目はお申し込み者ご自身で決定してください。
◆検査の結果、医師の診断や相談が必要の場合は初診料が発生します。

予約の流れ
1.申し込みフォームを送付する
2.宮澤医院スタッフより「予約確定メールが返信される」
3.予約日時に宮澤医院に来院し検査を受ける
4.後日郵送で結果を受け取る


受診者情報をご記入ください。
この情報は宮澤医院の受診のみに使用し、他へは使用いたしません。

お名前
お名前(ふりがな)
メールアドレス
性別
ご受講中の講座名
生年月日
電話番号
日中連絡のつく番号
住所





希望する検査項目を教えてください

※セミナー採血の項目内容

WBC RBC 血色素量 ヘマトクリット MCV MCH MCHC 血小板 網赤血球 白血球像 Fe TIBC UIBC フェリチン
HDL-C LDL-C TG FFA GOT GPT γ-GTP ALP T-BIL D-BIL LDH Ch-E TP 蛋白分画 BUN Cre Na K Cl Ca P  Mg CPK UA AMY CRP 亜鉛 銅 BS HBA1C  インスリン

ヘリコバクタピロリ抗体 IgG
ペプシノーゲンⅠ ペプシノーゲンⅡ ペプシノーゲンⅠ/Ⅱ比

TSH,FT3,FT4

25-OHD

尿一般

◆特別価格のセットとなっており、バラバラにしてのオーダーは出来かねます。
◆セット内容をバラバラにオーダーしたい場合(個別対応)には、医師の診察が必要です。


下記に受診希望日時を入力してください

直前の予約はお取りできない可能性があります。
本日より1週間以上空けた日程を入力してください。

8時間絶食しての採血がおすすめ(水分補給はしてください)なので、午前中にお越しいただくのが良いかと思います。

月経中は尿の採取は出来ませんが、それでも構わない人は気にせずにお越しください。(尿検査はなくても差ほど問題はないです。)

来院可能日時
月 9:00-11:30、16:00-17:30
火 9:00-11:30、16:00-17:30
水 9:00-11:30
木 9:00-11:30
土 9:00-11:30

※金曜日、日曜と祝日、GW、お盆期間、年末年始は来院ができません。

入力例
5月11日(火)11時

第一希望
第二希望

その他、クリニックに連絡事項等あればこちらへご記入ください

検査結果は医師のチェックなく依頼者に送付いたします。

ご了承頂けますか?

このフォームを送っただけでは予約は確定されません。
送信後、数日以内に宮澤医院より「予約確定」メールを送付しますのでお待ちください。