第54回超音波ドプラ・新技術研究会 寄付お申込み


企業名
部署名
住所
郵便番号
-




ご担当者様名
メールアドレス
電話番号
-
-
FAX番号
-
-
携帯電話
-
-

寄付お申込み金額
お振込み予定日

領収書はメールにてPDFをお送りいたします。
郵送をご希望の場合は、以下にチェックを入れてください。
領収書の送付方法
※郵送をご希望で送付先が上記と異なる場合のみ、以下ご記入ください。
領収書宛名
領収書送付先住所
郵便番号
-




ご担当者様名
電話番号
-
-

<<お問合せ>>
【主催事務局】 
  兵庫医科⼤学消化器内科学/超⾳波センター   
  〒663-8501  兵庫県⻄宮市武庫川町 1-1   
  TEL:0798-45-6472 
  E-mail:h-kantan@hyo-med.ac.jp 

 

【運営事務局】 
  株式会社ハレ 
  担当:須藤・鈴⽊ 
  〒251-0027  神奈川県藤沢市鵠沼桜が岡 3-13-11-3 
  TEL:0466-21-9430   
  E-mail:54doppler@hare-sec.com 
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています