令和6年度 第5回肝臓病教室 申し込み
名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
参加方法
会場
オンライン
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
今回の肝臓病教室を何で知りましたか
複数選択可
武蔵野赤十字病院内のポスター
武蔵野赤十字病院または肝疾患相談センターのホームページ
市報むさしの
広報みたか
市報こがねい
広報こまえ
市報国分寺
広報西東京
広報府中
市役所・市政センター・保健センターのポスター
図書館または体育館など公共施設のポスター
肝臓通信
X（旧ツイッター）
肝疾患相談センターからのダイレクトメール
その他
「その他」とお答えの場合、ご記入ください。
「その他」とお答えの場合、ご記入ください。
以下は任意項目です。差し支えなければお答えください。
今回の肝臓病教室に参加しようと思った理由で一番近いものを選んで下さい。
自分が対象の病気だから
家族・知り合いが対象の病気だから
知識研鑽のため
毎回参加しているから
暇つぶし
その他
「その他」とお答えの場合、ご記入下さい。
「その他」とお答えの場合、ご記入下さい。
年齢
30歳代以下
40～50歳代
60～70歳代
80歳以上
病名
複数選択可
B型ウイルス性肝炎
C型ウイルス性肝炎
脂肪肝
肝硬変
肝がん
アルコール性肝障害
非アルコール性脂肪肝炎（NASH）
自己免疫性肝炎
糖尿病
原発性胆汁性胆管炎
その他
「その他」とお答えの場合、ご記入下さい。
「その他」とお答えの場合、ご記入下さい。
お住いの地域
お住いの地域
選択してください
武蔵野市
三鷹市
小金井市
国分寺市
小平市
狛江市
調布市
府中市
西東京市
その他多摩地域
都23区
都外
ご質問など
※当日可能な限りお答えします
ご質問など
規約への同意
ご利用には本サイトにおける個人情報の取り扱いについて同意いただく必要がございます。
お手数ですが
個人情報の保護について
よりご確認ください。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
