いちき OFFICE お申込みフォーム

診断種類選択

①【特別セットＡ】COLOR 　PASSPORT+MyLogo［運気のカード付］お申込み。（22,000円+消費税1,100円＋送料500円）合計23,600円

②【特別セットＢ】COLOR PASSPORT+MyLogo+恋愛MyLogo［運気のカード付］お申込み（35,000円+消費税1,750円＋送料500円）合計37,250円

③【特別セットＣ】COLOR PASSPORT+MyLogo+読色［運気のカード付］お申込み（28,600円+消費税1,430円+送料500円）合計30,530円

④Ｂ2 Color 「読色」お申込み（13,800円+消費税690円＋送料500円）14,990円

⑤COLOR PASSPORT［運気のカード付］お申込み（13,000円+消費税650円+送料500円）合計14,150円

⑥MyLogoお申込み（15,800円+消費税790円+送料500円）合計17,090円

⑦恋愛MyLogoお申込み（15,800円+消費税790円+送料500円）合計17,090円

⑧Ｂ2 Colorのみお申込み（5,800円+消費税290円+送料500円）合計6,590円

⑨美の３ヶ条お申込み（5,000円+消費税250円＋送料500円）合計5,750円

⑩ネイルカラー診断お申込み（7,600円＋消費税380円＋送料500円）合計8,480円

⑪ゴルフ診断お申込み（7,000円＋消費税350円＋送料500円）合計7,850円

⑫運気ストラップ（13,000円＋消費税650円＋送料500円）　合計14,150円

⑬愛犬診断（DNA診断込）お申込み（16,800円＋消費税840円＋送料500円）合計18,140円

⑭愛猫診断（DNA診断込）お申込み（16,800円＋消費税840円＋送料500円）合計18,140円

⑮Ｇｏｌｄ・Ｓｉｌｖｅｒ・Ｐｌａｔｉｎｕｍ　Color診断（6,800円＋消費税340円＋送料500円）　合計7,640円

⑯Brain Vacation Colo診断（16,800円+消費税840円+送料500円）合計18,140円

⑰Ｂ2：6×111魔方陣作成（18,700円＋消費税935円＋送料500円）合計20,135円

⑱【BUSINESS PASSPORT】BUSINESS COLOR PASSPORT+My Logo［運気のカード付］（28,000円＋消費税1,400円＋送料500円）　合計29,900円

⑲【脳活性化筆記法】基本診断+3ヶ月分ドリル（セット一式）COLOR PASSPORTご利用の方専用特別価格（6,800円+消費税340円+送料500円）合計7,640円

⑳脳活性化筆記法（追加3ヶ月分ドリル）（3,800円+消費税190円+送料500円）合計4,490円

■受験対策My Logo （一式）お申込み（COLOR PASSPORTご利用の方）特別価格（39,800円+消費税1,990円+送料500円）合計42,290円

■脳力診断図作成お申込み（23,000円+消費税1,150円+送料500円）合計24,650円

■2013年度版「開運特別セット」（17,500円+消費税875円+送料500円）合計18,875円

■特別教材お申込み（138,000円＋消費税6,900円+送料500円）　合計145,400円

■他の診断お申込み

選択いただきました製品の合計金額のお振込をお願いいたします。
お振込手数料のご負担をお願いいたします。

お名前

フリガナ

生年月日

年

月

日

性別

男性

女性

血液型

本人出生地（都道府県）

出生地が海外の場合は、海外を選択してから、メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
また、出生地不明の場合はDNA検査依頼をお願い致します。

母親出生地（都道府県）

出生地が海外の場合は、海外を選択してから、メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
また、出生地不明の場合はDNA検査依頼をお願い致します。

父親出生地（都道府県）

出生地が海外の場合は、海外を選択してから、メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
また、出生地不明の場合はDNA検査依頼をお願い致します。

利き手

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

PCメールアドレス（自動返信メールの送信先になりますので,パソコンのメールアドレスをご入力くださいませ。）

ミス防止の為２回入力をお願いいたします。

携帯メールアドレス

ミス防止の為２回入力をお願いいたします。

お申込みありがとうございます。

診断報告書は、入金確認後：2週間～3週間でお申込ご住所へ、
日本郵便「レターパック500」でお届けいたします。

後ほどお振込のご案内をさせていただきます。

メッセージ