病児保育予約フォーム　『ライトプラン』　JD1

＊ご予約の詳細を入力してください。
＊ご兄弟や姉妹で利用される場合、お子さま毎に送信してください。
＊複数日程でのご予約はできません。１日ずつのご予約をお願いいたします。

保護者さま氏名
メールアドレス
＊ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
携帯番号
-
-
＊ご連絡のつく電話番号を記入してください。
保育を利用するお子さまのお名前
お子さまの年齢
発熱症状はありますか？
発熱症状がある場合、いつから発熱しましたか？
例）3/9午前から
受診は済んでいますか
既に受診済みの場合、受診した日程と医院名及び受診結果をおしえてください。（必ず入力するようにしてください）

受診日
受診した医院名
例）ファミリエ医院
受診結果（具体的な内容を入力してください）
例）風邪感冒症状
お薬は処方されていますか？
投薬の際の注意事項などございましたら記入ください。
新型コロナウイルス感染症の検査は実施しましたか？
検査の実施日
検査を実施した場合、必ず入力してください。
検査結果
検査を実施した場合、必ず入力してください。
保育スタッフによる受診代行を希望しますか？
受診代行を希望する場合、受診する医院名を入力してください。
＊保育スタッフによる受診代行を希望する場合、必ず入力してください。
受診する医院の住所
＊保育スタッフによる受診代行を希望する場合、必ず入力してください。
郵便番号
-




◆保育の予約内容を以下入力してください◆
＊ご記入の内容で予約を承ります。
＊日程・時間は正確に入力してください。
＊複数日程でのご予約はできません。１日ずつご予約をお願いいたします。
＊大幅な時間延長や変更はお受けできません。ご理解とご協力の程お願いいたします。

保育を利用希望する日付を入力してください。
日程
保育の開始時間を入力してください。
開始（時）
開始（分）
保育の終了時間を入力してください。
終了（時）
終了（分）
訪問先
訪問先の名称
＊自宅以外への訪問を希望する場合に入力してください。
訪問先の住所
郵便番号
-




＊お引っ越し等で訪問先ご住所が変更されている場合もございますので、再度の確認のためご入力をお願いしております。
◆お子さまの現在の体調に関しまして以下ご回答お願いいたします◆
体温の計測日
体温
ご機嫌について
食欲について
水分摂取について
排尿の様子について
嘔吐について
下痢について
咳症状について
鼻水について
喉の痛みについて
◆お子さまの普段の生活の様子に関しまして以下の内容のご回答お願いいたします◆
これまでに突発性発疹を発症したことがありますか？
アレルギー、喘息、熱性痙攣など、最近お子さまの普段の体調の様子に変化がありましたか？
＊当日の体調不良の内容ではありません。
普段の体調の様子に変化があれば具体的な内容を教えてください。
例）2/3　熱性痙攣あり。2/5　喘息発作あり。
◆新型コロナウイルス感染症　チェックリスト◆
各項目の内容について該当するか回答お願いいたします。
保育を利用するお子さまや同居するご家族は概ね過去7日以内に海外から帰国した。もしくは海外から帰国した人と濃厚な接触をした。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続いている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある。
同居するご家族（12歳以上）に風邪の症状や37.5度以上の発熱がある。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染発生が疑がわれている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染が確認され、自宅待機等を指示されている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方が、PCR検査を受けて、検査結果が判明していない。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方が、新型コロナウイルス感染症陽性者の濃厚接触者となった。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に、新型コロナウイルス感染症の感染が確認されている。
◆その他以下の内容についてご回答お願いします◆
当日のキャンセルの可能性について教えてください
＊最も近いものを選択してください。
体温計の配置場所を教えてください。
＊ご自宅で体温計が見当たらないケースが発生しております。あらかじめご準備のうえ配置場所を出来る限り具体的に詳しく記入お願いいたします。
保育中の解熱剤の使用判断をお任せいただけますか？
＊３８．５度以上のお熱があり、ご機嫌が悪くぐったりしているなどの状態の場合、解熱剤を使用させていただきます。
＊上記で「いいえ」を選択された場合は保育の途中でご帰宅いただく場合がございます。あらかじめご了承お願いいたします。
保育当日の注意事項などございましたら、どんな些細なことでも結構ですのでご記入ください。
お忙しい中ご入力いただき有難うございました。
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