多摩総合医療センター産後ケア外来
専用予約受付フォーム



産後ケア外来の予約をご希望の方は本フォームからお申込みをお願いします。
受付完了後、日程と詳しい内容について電話でお伺いします。
平日日中の折り返し電話となります。
金曜・土曜・日曜の申込は月曜日以降にご連絡となります。

■費用
初回 6,000円  
2回目以降 4,000円

■注意事項
・産後ケア外来は、1時間でのケアとなります。
・1時間を超えるケアは実施できない可能性があります。
・キャンセルご希望の場合は、前日の16時までに代表番号042-323-5111へご連絡ください。
・お子さんのお預かりはできません。


患者氏名
フリガナ
生年月日
患者さん本人の連絡先電話番号
ご本人へ繋がる連絡先を入力してください。
電話番号をお間違えのないよう、ご確認ください。
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ご自宅の住所





メールアドレス
お申込み完了後、自動送信メールをお送りいたします。

出産施設について
出産された施設はどちらですか?
当院診察券番号
もし当院の診察券をお持ちであれば、登録番号をご入力ください。
出産された病院の名称
当院診察券番号
出産日
出産週数
出産された週数を選択してください。

出産回数について
出産は何回目ですか?
以下から選択してください。
今回一緒に来院するお子さんは何名ですか
上の子の来院は安全管理上ご遠慮いただきます。
産後ケア対象児のみの人数をお書きください。
お子さんの生まれた時の体重(出生体重)
お子さんそれぞれについてご入力をお願いいたします。
妊娠中や出産の際に合併症はありましたか?
合併疾患について_その他詳細
詳細をご入力ください。
当院すくすく外来、他院の産後ケア外来の利用歴
今回の出産後に、当院すくすく外来や他院の産後ケア外来を利用したことはありますか?
利用目的入力のお願い

産後ケアで相談したい内容をお選びください。
ケア時間は1時間になりますので、希望が複数ある場合はケアに優先順位をお付けください。
利用目的優先順位①
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利用目的優先順位②
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利用目的優先順位③
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利用目的優先順位④
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利用目的優先順位④_その他詳細
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利用目的優先順位⑤
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利用目的優先順位⑥
ご希望が無い場合は、入力不要です。
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ご希望が無い場合は、入力不要です。
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来院希望日
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希望日の1週間前までにフォーム申し込みをお願いいたします。
当院からのご連絡について
日程と詳しい内容について電話でお伺いします。
平日日中の折り返し電話となります。
金曜・土曜・日曜の申込は月曜日以降にご連絡となります。
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