2021年度薬友会理事立候補者・推薦者申請フォーム
 下記フォームに必要事項をご記入のうえ申請して下さい。本フォームからは1名のみ申請できます。複数の申請がある場合は、再度本フォームを使用して申請して下さい。
 申請後はメールで「受付番号」を付し申請内容が返信されますので、必ずご確認下さい。
申請から1週間以上経過しても返信がない場合は、下記薬友会事務局までお問合せ下さい。携帯電話から申請の場合、一部返信ができない場合があります*。また、返信メールが迷惑メールフォルダに入ることがありますので、ご注意下さい。
 なお、頂いた個人情報は当該作業にのみ使用させて頂きます。
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(お問合せ先)
北里大学薬友会事務局(伊藤)
電話:03-3488-8191
メール:yakuyu-ito@pharm.kitasato-u.ac.jp


申請者お名前
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旧姓
旧姓ふりがな
申請者メールアドレス

【薬友会理事立候補・推薦記載項目】

立候補・推薦の区分(いずれかをチェックして下さい)
立候補者・推薦者のお名前
ふりがな

立候補者・推薦者の卒業年・卒業学科(分かる範囲でご記入下さい)

卒業年
西暦 年卒業
学部の卒業年を西暦半角数字4桁で記入してください。
卒業学科

立候補者・推薦者の連絡先(電話番号、メールアドレスの両方又はどちらかを必ず記載して下さい。)

電話番号(携帯も可)
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メールアドレス
立候補・推薦の理由(400文字以内でお願い致します。) 現在の薬友会活動に対する感想、今後の薬友会に期待することもお書き下さい。

*auの携帯電話・スマートフォンをお使いの方へ
 ezweb、auのメールはauの仕様で自動返信が届かないことがあります。別のアドレスをお持ちの方はできるだけau以外のアドレスでお申し込みください。
 やむなくauメールを利用され返信が届かない場合は幹事にご連絡ください。