全叡智・全能力の甦生によるアビリティ開発

こちらは御崎絢による期間限定の有料セッション「全叡智・全能力の甦生によるアビリティ開発」のお申し込み専用フォームです。
ご本人様からのご依頼のみお受けしております。
＊こちらのセッションは、無償イベントまたは有料版ワークをお受けでなくともお申し込みいただけます。

お名前
＊戸籍上のご本名を常用漢字でご記載ください。
戸籍上のご本名が旧漢字の場合、こちらには常用漢字でご記載いただき、メールフォーム下部にある備考欄に、本来の漢字についてご記載ください。
ふりがな
戸籍上の性別
生年月日
年
月
日
ご住所
郵便番号
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＊チャネリングに使用しますので、番地までご記入ください。
メールアドレス（メール送付先）
＊フォーム送信後、admin@form-mailer.jpより自動返信メールが送られてまいります。メールを確実に受信できるよう、このアドレスと、弊社からの送信アドレスrebirth_aya@goo.jpを受信指定されることをお勧めいたします。

＊Gmailのスパム対策が強化される影響で、Gmailの方に弊社からのメールや自動返信メールが届きにくくなっています。Gmailご利用の方は必ず迷惑メールフォルダをご確認ください。＊
こちらに記載されたアドレス宛に、自動返信メール及び弊社からの返信メールが送られますので、正確に記入してください。
※gmailご利用の方はこちらからのメールが迷惑メールに分類されるまたは届かない等の事象が多発しておりますので、ご注意願います。
※携帯アドレスのご記入の場合、自動返信メールが届かない可能性が高いため、WEBメールなどで別のアドレスを取得してからお申込みいただくことを推奨しております。

当日ご連絡先（緊急時に連絡のとれる番号をお願いします）
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いただきました個人情報は、ワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したり、ワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きくださいますようお願いいたします。
現在未成年ですか？
未成年者の方へ
未成年者の方からのお申し込みに関しては、法律・倫理の観点からお申し込み者の安全を確保するために、緊急連絡先として保護者のお名前と連絡先を頂戴しております。こちらに記載された連絡先は、お申し込み者さまに危険があった際にのみ使用させていただき、通常こちらから保護者の方に連絡することはありませんので、どうぞ安心の上ご記入ください。
ご希望セッション
事前に有料版「全叡智・全能力の甦生」をお受けの場合のお値引きについて
事前に有料版「全叡智・全能力の甦生」をお受けになった方は、「全叡智・全能力の甦生によるアビリティ開発」をお受けになる際に、いずれのコースも５，５００円のお値引きが可能です。
お値引き前とお値引き後では準備ワークの内容が異なりますので、該当の方はご入金前にご申告が必要となります。
申告漏れによるご入金後の一部ご返金は出来かねますことをご承知おきください。
事前に有料版「全叡智・全能力の甦生」をお受けの方へ
有料版「全叡智・全能力の甦生」をお受けになった方、及びお受けになる予定の方は、ワーク実施日をお知らせください。
ご希望のお支払い方法
Paypalでのお支払いは料金に6%の手数料を加算させていただき、ご記載のメールアドレス宛にPaypal請求書を送付させていただきます。そちらから別途ご決済をお願いいたします。
Paypal決済は講習と一部のセッションには利用いただけません。お申し込み内容によってはPaypal決済をご希望でも、銀行振込にてご案内をさせていただきます。
セッションのご提供形式
Teamsアカウントについて
Teamsの登録アカウント名または登録メールアドレスなど、弊社から検索できる方法をお知らせください。
Teams会議について
Skypeから移行をしなかった方を含めTeamsのアカウントをお持ちでない方には、どなたでも参加できるWEB会議用のリンクをセッション前日までにメールでお送りいたします。
この会議リンクをクリックした後に表示される会議画面は、ご予約日時以前の参加・退出が自由にできますので、当日までに接続やマイクのテストなどのご準備を完了させておいてくださいますようお願いいたします。
当日はご予約時刻の数分前までに会議に「マイク：オン・ビデオ：オフ」の状態でログインしていただき、御崎が参加承認を行い会議を開始するのをお待ちください。
当日ご予約のお時間を５分過ぎても会議へのご参加がない場合、及び音声が聞こえず改善もできない場合などは、携帯電話にご連絡し電話セッションに切り替えをさせていただきますので、必ずお手元に携帯電話をご準備ください。この場合の通話料はご自身でのご負担となりますことをあらかじめご了承くださいませ。
なお、ご予約のお時間を１5分過ぎてもTeams・携帯のいずれでの手段でもご連絡がつかない場合、ご予約はご自身都合でのキャンセル扱いとなり、再予約には追加料金が発生します。
また、キャンセルになったセッションのご返金もできかねますことをご承知おきください。

セッションご希望日時（６月１０日以降２０日までのご提供）
「自然に活用コース」は準備ワーク１日、「独自開発コース」は準備ワーク３日が必要です。
ご希望コースの準備ワーク日数を加味してご希望の日程をご記載ください。
なお、各コース共に準備ワークは最短で６月９日０時からの開始となります。

＊こちらのスペシャルセッションに限り、期間内の土曜日の午前または午後でご予約が可能です。＊
※事前に必ず最新スケジュール情報にて、空き日程と事務局休業日をご確認ください。

【現在の営業時間】
月曜、火曜、木曜、金曜（祝祭日を除く）：
９時から１２時（終了）、１３時から１５時（終了）、２０時から２２時（終了）

※メールのご返信は月曜・火曜・木曜・金曜の９時から１５時の間で、不定期にて行っております。
ご希望日程のご記載は弊社営業日の当日を除く２日先以降でお願いいたします。
備考欄
※メールのご返信は事務局が行っておりますので、ご相談内容、現在の問題などは、セッション中にお話しくださいませ。
セッション前にお伝えする必要があると思われる事柄につきましては、こちらにご記入ください。

※セッションを代理でお申し込みいただきます場合、こちらに代理申請者のお名前と、セッションをお受けになる方との関係性をお書きください。
精神科または心療内科への通院について
現在精神科または心療内科への通院がある方でも、以下の診断をお受けの場合はお申し込みに支障はございません。
【軽度の鬱、更年期障害及びそこから発症した鬱、自律神経失調症、パニック障害、適応障害】
過去に精神科や心療内科で治療・通院したことがある方へ
診断名と診断時期、及び完治または寛解の診断を受けた時期と、治療方法（投薬、入院など）をご記載ください。リピーター様のみ省略可です。
現在精神科または心療内科に通院中の方へ
現在精神科または心療内科で治療を受けられている方は、ヒーリングによる癒しのプロセスにおいて一時的に病状が悪化する可能性があるため、ヒーリング及び講習のご依頼を承ることができません。病状を隠したままヒーリングを受けられて、万が一症状が悪化した場合でもこちらでは責任を負えませんので、何卒ご了承ください。
また、症状が軽度の場合はお手伝いできるケースもございますので、そうした場合はまずはコンサルテーションをお申し込みください。
プロ用能力開発のご提供について
リバースにおける講習、スーパービジョンなどのプロ用指導、プロ用能力開発のご提供については、行動規範・倫理規定に添った活動をお約束していただける方、かつ現在精神科または心療内科での治療・通院がない方のみとさせていただいております。過去の精神科通院歴につきましては必ずご申告ください。申告がない場合、問題が生じても弊社ではいかなる責任も負えませんし、受講済み講習料金のご返金も致しかねますので予めご了承ください。

＊個人の癒し目的のセッションや個人的能力開発をお申し込みの場合はこの限りではございません。
ご誓約事項
このフォームのご送信をもちまして、リバースＨＰ内ご利用案内に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなさせていただきます。
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