【CM2261】RSウイルスワクチン試験お申込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意・お願い】
・治験参加中はご自身のスマートフォンまたは提供されるデバイスいずれかを利用して、ご自身で記録をしていただきます。

・本試験は2年間の長期通院試験です。生活環境が変わる予定がある方はご応募をお控えください。


・試験の進捗状況によっては、V-NET受付後お断りをする可能性がございます。予めご了承ください

【注意・お願い】についてご了承頂けますか
ご了承頂けない場合はご応募をお控えください
身の回りの管理及び日常生活動作はご自身でされていますか
身の回りの管理及び日常生活動作:歩行、着替え、排せつ、食事等
RSウイルスワクチンについて該当するものを選択してください
新型コロナウイルスのワクチン接種状況について該当するものを選択してください
新型コロナワクチンの接種時期、または接種予定日をご記入ください
※西暦・月・日付をご記入ください
記入例:2021/7/1
今までにご指摘や診断を受けた事がある症状や疾患があれば選択してください(複数選択可)
薬剤アレルギーについて【薬剤名/発症年齢/症状】など詳細をご記入ください
【記入例】ペニシリン 5歳頃 薬疹

両腕をご確認いただき該当する症状があれば【全て】選択してください
現在治療中のお病気や怪我はありますか
現在治療中のお病気や怪我について詳細【病名・診断時期・治療状況】をご記入ください。
【記入例】
・糖尿病、30歳頃診断、○×薬服用し通院治療中
・うつ病、25歳頃診断、カウンセリングの為通院中
・右鎖骨を2021年**月骨折し、ギブス固定で治療中
現在常用している薬剤はありますか
使用中薬剤の【薬剤名】と【使用を開始した時期】を全てご記入ください
【記入例】
メトグルコ、20**年**月頃から服用

過去に治療したお病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴


名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
連絡希望時間帯
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
お問合せ等あればご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

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万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

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(株)ヒューマンリンク内
TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
規約への同意
規約について同意の上、チェックしてください
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■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

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V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

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V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

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