ヘア治療ーご予約・お問い合わせフォーム

セイコメディカルビューティクリニックは完全予約制となります。以下の項目にお答え頂きお申込みください。
 
※注意※ こちらの予約申込み後に、スタッフから予約確認の電話かメールのご連絡がございます。予約確認完了後にご予約が確定致しますのでご注意ください。


(必須)初診・再診について
初めて当院をご利用される患者様は、※の項目をご入力下さい。
再診の患者様は、お名前・メールアドレス・連絡先・相談内容・希望日時のご記入のみで構いません。
※名前
年齢
※性別
※メールアドレス
携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は
当院のメールアドレスのドメイン「@estrella-clinic.com」を受信可能にしてお待ちください。
当院からの返信メールが迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がございますので、確認をお願い致します。
※ご連絡先TEL
- -
ご予約確認のため、また。ご相談内容によっては事前に確認が必要な場合もございますので、
当院よりの電話・メールでのご連絡があることをご了承くださいませ。

■希望の治療に関する項目

予約内容
ご希望の治療・ご相談内容をご記入ください
なるべく詳しく書いていただくとご相談をお受けしやすいです。

■希望の時間について

※ご予約日時の確定は、スタッフからの折り返しの電話かメールの返信があるまでは確定しませんのでご注意ください。
※午前・午後・時間指定なしを選択されました場合は、ご予約確定時間を折り返しの電話かメールにてお知らせします。
※土日祝日はご予約が早めに埋まってしまいます。
土日祝日のご指定をされる場合は、早めのご予約をオススメ致します。

※第1希望-予約日時
本日より3日後以降の希望日指定が可能です。
土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。
※第1希望-予約時間
※第2希望-予約日時
本日より3日後以降の希望日指定が可能です。
土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。
※第2希望-予約時間
※第3希望-予約日時
本日より3日後以降の希望日指定が可能です。
土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。
※第3希望-予約時間

ご予約確認の方法
※ご希望の治療内容について、当院より事前の確認が必要な場合は、お電話する場合もございますのでご了承ください。
ご予約確認の折り返しTEL連絡希望時間帯
当日〜翌開院日に折り返しTELを致します。
当院の広告でご存知の広告媒体をお教えください。
今後のクリニック運営を改善するために、ご協力をお願い致します。
※複数回答可
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