第12回市民講座お申し込みフォーム

このフォームは、北水会記念病院主催『第12回 市民講座 ひざの痛みの原因』へのお申し込みフォームです。
必要事項をご記入の上、お申込みください。
無料送迎を希望される方は必ず住所をご記入ください。
送迎時間が確定しましたら、後日担当よりご連絡いたします。
 
第12回 市民講座
『ひざの痛みの原因
 〜 痛みの原因にあわせた正しい治療方法を知りましょう 〜』
日時:平成29年7月23日(日)13:30〜15:30
会場:医療専門学校 水戸メディカルカレッジ 3階講堂
   (水戸市東原3-2-5)
定員:200名(参加費無料)

*は必須項目です

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(携帯電話可)

(確認用)
*無料送迎
※ 無料自宅送迎は、水戸市、ひたちなか市、那珂市、笠間市、城里町、茨城町、大洗町にお住まいの方が対象です。
※ 無料自宅送迎を希望される場合は、下記に必ず住所を入力してください。
※ 送迎時間が確定しましたら、後日担当よりご連絡いたします。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※ 無料送迎をご希望の場合は必ず入力してください。
*理学療法士による膝の痛み個別相談
※ ご予約は先着での受付となります。予約時間確定後、後日担当者よりご連絡いたします。
  なお、相談時間は1名様あたり10分程度とさせていただきます。
*医師による個別相談(手術をお考えの方はご相談ください)
※ ご予約は先着での受付となります。予約時間確定後、後日担当者よりご連絡いたします。
  なお、相談時間は1名様あたり10分程度とさせていただきます。