福島校プログラム申込みフォーム

参加される大切な子ども達の安全のため、健康状態や当日の交通についてなど、詳しくお伺いしております。
つきましては、回答に10分～15分程度かかります。
お時間許す時にどうかご協力お願い致します。

※常用のお薬情報をお手元にご準備ください。
※身長・体重・平熱などの記録もお伺いします。

月日

月

日

本日の日付をお選びください。
以前の日付を入力された場合、無効となる場合がございます。

参加ご希望の方の名前

参加ご希望の方のフリガナ

性別

男性

女性

参加ご希望の方の生年月日

年

月

日

具体的にお教えください。

健康管理情報

身長

〇〇〇cmとご記入ください（単位は不要です）

半角数字

体重

〇〇kgとご記入ください（単位は不要です）

半角数字

平熱

〇〇．〇℃とご記入ください（単位は不要です）

半角数字と記号

肌が弱いとお応えになられた方・・・

要因となることをお教えください

例：太陽光、虫、植物など

偏食とお応えになられた方・・・

苦手なものをお教えください

例：お肉全般、野菜全般、具体的な食べ物など

アレルギーがあるとお答えになられた方・・・

避けるべきアレルギー物質をお教えください

例：猫、そば、甲殻類、卵など

その他とお答えになられた方・・・

詳しくお教えください

生理

生理の「有」「無」のいずれかでお答えください

初潮を迎えられている場合には、〇年〇カ月前と合わせて記載願います。

起床時間

例：7:00

就寝時間

例：7:00

排便回数

毎日

２～３日に１回

週に数回

薬に関する事項の確認

薬の詳細について記載ください

薬名、症状・病名・ケガ、自身での飲用可否、使い方など詳しく記載ください

例：
ハロペリドール、ADHD、飲める、朝夕食後１包
など

※必ずすべての薬名を記載お願いします。

薬の詳細について記載ください

薬名、症状・病名・ケガ、自身での飲用可否、使い方など詳しく記載ください

例：
アセトアミノフェン錠、頭痛、飲める、頭痛時1錠（間隔6h）
など

その他、健康状態について

特記事項などありましたらお教えください

※既往症がある場合にはご記入ください。
※スタッフが知っておいた方がよい情報がありましたらぜひお教えください。

交通手段について

行き

10：40　郡山駅東口

12：00　現地(湖南公民館駐車場)

※「現地」の場所はキャンプの日程により異なります。ご注意ください
裏磐梯アドベンチャー ⇒ 小野川不動滝駐車場
その他 ⇒ 郡山市湖南公民館駐車場

郡山駅までは…

「本人ひとりで」または「保護者・ご友人家族等と」

※保護者・ご友人家族等とお越しになる場合には、本人との続柄もお教えください。
※本人がひとりで来られる場合にはスタッフが改札口までお迎えに伺います。

帰り

15：00頃　郡山駅東口

13：40頃　現地(湖南公民館駐車場)

郡山駅からは…

「本人ひとりで」または「保護者・ご友人家族等と」

※保護者・ご友人家族等がお迎えの場合には、本人との続柄もお教えください。
※本人おひとりで解散の場合には、スタッフが乗車までお見送りし、保護者様へご連絡差し上げます。

その他交通手段に関する希望や連絡がございましたらご記入ください

寝袋（シュラフ）のレンタルについて

レンタル希望（＋￥1,000）

レンタルしない（＝持参）

※レンタルの場合には、参加費と共にお振込みをお願いします。

写真の撮影と広報使用について（※必ずお読みください）

ホールアース自然学校は、自然体験活動の様子を記録として残し、参加者の思い出作りのお手伝いをするとともに、次世代への自然の魅力と尊さをお伝えする広報用の媒体としても活用させていただいております。
撮影した媒体（写真や動画等）は、ホールアース自然学校が責任を持って管理し、上記の目的以外に使用することはありません。
使用範囲は、ホールアース自然学校が発行・運営する、媒体ホームページ、SNS、チラシ、会報誌、展示物等）への掲載とします。
尚、マスメディア（新聞・雑誌、テレビ等）への掲載を目的とした、参加者個人を特定できるような写真・動画を第三者に提供する際には、本人（未成年の場合は保護者）へ、改めてご連絡させていただきます。
ご理解とご協力、いただけますと幸いです。
参加者様のご都合により、広報使用を望まない場合、以下の欄へのチェックをお願いいたします。

写真および動画の撮影について

広報使用を望まない

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