カイロス 予約申込フォーム

以下の項目にご記入の上、送信ください。
送信されますと、お客様が入力されたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。  その後改めて担当者からお返事をお送りいたします。
 ※担当者からは早めの返信を心がけておりますが、48時間以内に返信が届かない場合は、システムトラブルの可能性がありますので、その際はお手数ですが、通常のメールフォームから、room.kairos@nifty.comまでご連絡をお願い致します。  


ご希望のカウンセリング
お名前
性別
生年月日
ご住所
郵便番号
-




メールアドレス
電話番号
-
-
お悩みや困り事など、ご相談になりたいことをお書きください
(200文字以内)
ご希望の曜日、時間帯をご記入ください。
記入例1)木曜の14時~17時あるいは土曜の12時~15時
記入例2)平日の17時~19時
など
カイロスをお選びいただいた理由
数あるカウンセリングルームの中から、カイロスをお選び頂いた理由をお教えください。
上記質問で「その他」をチェックされた方へ
当ルームをお選び頂いた理由を、お書きください。
ご要望など
カウンセリングを受けるにあたって、ご要望などありましたら、お書きください。