フラウプラッツ・有料会員様専用予約フォーム

このフォームをご利用いただけるのは、ご予約希望日の3営業日前です。
毎週月曜・第1、第3日曜は定休日、その他不定休と夏季・冬期休業日がございます。フラウプラッツトップページの営業カレンダーをご確認ください。
 
尚、土曜、日曜、繁忙日は、当日中の返信が難しい場合もございますが、3営業日を過ぎても返信のない場合は、受信エラーも考えられますので、再送信下さるか、お電話にてお問い合せ下さいますようお願い致します。

*は必須項目です
*会員種別
会員証に記載の年月日/記入例:2016年11月01日
家族会員の方は会員証に記載の代表者名
- -
連絡のつくお電話番号をご記入下さい
土日祝日等の繁忙日は、営業時間終了後、または後日のご連絡になる場合もありますので、ご了承下さい。

(確認用)
こちらからの返信が届きません。携帯アドレスの方は ドメイン@ein-weg.com を受信可能にして下さい。
一度のご予約は4名様までです。お時間枠が長くなるため、ご予約可能な日時に限りがございます。ご了承下さい。
[計測・カウンセリング]をご希望の方、全員のお名前をご記入下さい。ご新規の方が含まれる場合は、性別とご年齢もご記入下さい。
*ご予約種別
複数でご予約される中にご新規の方が含まれる場合は[新規計測・カウンセリング]にチェック下さい。家族会員以外は[計測・カウンセリング]の料金が発生します。ご了承下さい。
事前にお伺いしておくご相談内容を記入下さい。
 
【代表 伊藤のご予約について】
代表 伊藤は、診療機関、専門者からのご紹介、疾患や障害、足や歩行の問題等で[マスターカウンセリング]を要する方の担当をしております。ご予約の場合は、具体的なご相談内容をご記入下さい。上記以外の定期チェック時の担当は、年1〜2回を目安にご案内致します。
[マスターカウンセリング]をキャンセルされた場合、振替時の担当は難しくなりますのでご注意下さい。
[記入例:◯月×日の午前/◯月△日の午後1時/火曜日の夕方]
*プライバシー保護について
フラウでは、お客様の個人情報に関してご本人の同意なく無断で利用することは一切ございません。また同意を得た場合でも、同意を得た範囲および管理業務の目的以外には使用いたしません。業務において収集した個人情報は、厳正な管理の下で安全に蓄積し、保管致します。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています