【結月みお】みおにゃんの星読み鑑定 お申込フォーム
こちらは、結月みおの、みおにゃんの星読み鑑定のお申し込みフォームです。
特定商取引法に基づく表記
店舗名
結月みお
販売業者名
la priere
販売責任者名
結月みお
所在地
神奈川県横浜市神奈川区東神奈川
電話番号
080-5655-3570
メールアドレス
mio.soulmate.love@gmail.com
商品引渡し時期
メールにて調整の上、決定致します。
不良品の取り扱い
特にありません。
返品について
原則としてお受けできません。
支払い方法及び支払い時期
銀行振込またはPayPalによるお支払いとなります。
商品代金以外の必要料金
特にありません。
申し込みの有効期限
特にありません。
商品名
価格(税込)
みおにゃんの星読み鑑定(本人&1名・90分・電話)
16,500円
0
1
みおにゃんの星読み鑑定(本人&1名・60分・電話)
11,000円
0
1
みおにゃんの星読み鑑定(本人のみ・30分・電話)
6,600円
0
1
[オプション]延長料金(30分)
5,500円
0
1
商品合計
円
お支払い方法
選択してください
銀行振込
PayPalでお支払い
指定なし
合計
円(税込)
お名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
生年月日
生年月日の年
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日
性別
男性
女性
生まれた時刻(時)
生まれた時刻(時)
生まれた時刻(分)
生まれた時刻(分)
生まれた場所(都道府県と市町村まで)
生まれた場所(都道府県と市町村まで)
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご連絡先
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ご連絡先の市内局番
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ご連絡先の加入者番号
(追加の方の)性別
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(追加の方の)生まれた時刻(時)
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(追加の方の)生まれた時刻(分)
(追加の方の)生まれた時刻(分)
(追加の方の)生まれた場所(都道府県と市町村まで)
(追加の方の)生まれた場所(都道府県と市町村まで)
その他ご連絡・ご要望・ブログのご感想など(お気軽にどうぞ)
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