【日本散骨葬支援の会】無償散骨葬お申し込みフォーム
お申込み者様お名前
名前の姓
名前の名
お申込者様お名前(かな)
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
お申込み者様ご生年月日
お申込み者様ご生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
お申込み者様ご生年月日の年
年
お申込み者様ご生年月日の月
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お申込み者様ご生年月日の日
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日
メールアドレス
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ご連絡先お電話番号
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郵便番号
郵便番号の上3桁
-
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
当会からお電話を差し上げても良い時間帯
当会からお電話を差し上げても良い時間帯
例;15時~20時
お申し込みのお遺骨について
ご火葬後にご自宅で保管されていたお遺骨ですか?
はい
いいえ
わからない
その他
散骨葬はお遺骨のお預り後、3カ月以内で問題ありませんか?
はい
いいえ
わからない
その他
お気持ち程度のご寄付は可能でしょうか?
はい
いいえ
わからない
その他
当会でお遺骨を確認した際に、お引き受けできないと判断した場合はご返送してよろしいですか?
はい
いいえ
わからない
その他
火葬証明書または埋葬許可証(コピー可)はご提出いただけますか?
はい
いいえ
わからない
その他
年金受給者の方ですか?
はい
いいえ
わからない
その他
生活保護者の方ですか?
はい
いいえ
わからない
その他
その他をご選択された場合は、下記お問合せ欄にご希望等をご記入くださいませ。
お申し込みをご希望の柱数(骨壺の数)
お申し込みをご希望の柱数(骨壺の数)
選択してください
ひと柱様
2柱様
3柱様
4柱様
5柱様
6柱様以上
お遺骨を当会にご郵送の際、梱包キットはご希望されますか?
お遺骨を当会にご郵送の際、梱包キットはご希望されますか?
選択してください
希望する(税込2,500円)
不要
検討中
無償の散骨葬をご希望される理由はどのようなご事情の為ですか?簡単にご説明下さい。
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お問合せ等、ご自由にご記入ください
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