第4回湯布院ラリー3デイズ2018 申込書

オンラインでお申し込み頂けます。以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
 
※第4回湯布院ラリー3デイズ2018はプレエントリー申込みを設けておりません。エントリー受付締切日にご注意ください。
 
※ 一部の項目については書類のデータ送付が必要となります。スキャンしたものを画像にてお送りください。
 
※ SSERパートナーショップでもお申し込み頂けます(ショップ一覧)

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■ COMPETITOR
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
*日中の連絡先
- -

(確認用)
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください

(確認用)

MACHINE (参加予定車両)

■ 公認サイレンサー

■ 使用ヘルメット

■ 使用タイヤ(銘柄とサイズ)

■ CATEGORY / CLASS
該当するカテゴリー・クラスに チェックを入れてください。
■ TEAM TROPHY CLASSについて TEAM TROPHY CLASSを選択された方のみご記入ください

■ 競技関係者登録(競技関係者登録費 16,200円(税込))

■ 緊急連絡先

■ 誓約書 私共は、第4回湯布院ラリー3DAYS 2018に出場するにあたり、規則書を熟読のうえ、充分内容を理解し、主催者の諸規定に従い、下記の通り誓約いたします。
 
1.参加するにあたり、諸規定を尊守し、事故のないよう充分に配慮し、スムースな競技運営に協力いたします。特に野生動物との接触などには一層の注意を払い、関係機関にご迷惑をおかけいたしません。
 
1.事故を起こした場合、その結果についてその責任の所在の有無に関わらず、私の責任で善処いたしますと共に主催者及び施設関係者に、一切迷惑をおかけいたしません。
 
1.競技中に関し本競技規則書に従い、公正に競技し、正当なる理由なく、又は方法を用いずに抗議若しくは他の参加選手に抗議をいたしません。
 
1.車検及び競技中、役員の指示に従い、競技委員長及び審判長の宣告及び通告には、これに従い、本競技規則書を遵守します。
*誓約される場合はチェックしてください

■ 健康管理届 私は、第4回湯布院ラリー3DAYS 2018に参加するにあたり、下記記載の事項に関しては日頃医師の診断指導のもとに常に健康管理しており、競技会出場に際し何の支障のないことを自認いたします。
 
健 康 管 理 事 項
次の事項は、当ラリーに参加するライダーの健康管理について主催者が要求する最小限度のものである。また、下記の事項は、当ラリーに参加するにあたり、医師の診断を受け、主催者から提出を要求された際は、いつでも健康であるといった旨の健康診断書が用意できること。又、申込日より大会当日までの、健康管理も責任をもつこと。
 
1.対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
2.赤色・緑色色盲、全色盲でないこと。
3.以下の慢性疾患を有しないこと。
高血圧症、低血圧症、腎障害、心障害(先天性疾患を含む)、糖尿病、肝臓疾患、末梢閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、外部後遺症
4.精神病、てんかん、麻薬・アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。
*自認される場合はチェックしてください

■ 添付ファイル このフォームでは、顔写真が添付可能です。スキャンしたもの、デジカメで撮影したファイルを添付してください。
 
※ 顔写真以外に必要な書類
免許証
軽自動車届出済証又は検査証等又は登録の証明書
自動車損害賠償責任保険証明証
 
※添付が不可能な場合はファイルをsupport@sser.org宛にお送り頂いても受付が可能です。
 
その他の必要書類についてはこちらの画面からお送り頂くかメールでお送りください。
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel )

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