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会員登録番号
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名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
生年月日
会員登録番号がわからない場合
生年月日の年
年
生年月日の月
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月
生年月日の日
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日
メールアドレス
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証明写真
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証明写真
年会費振込日
振込日がわからない方、引き落としの方はわかる範囲で記入してください。
(例)少し前 〇月頃振込みました。
年会費振込日
カード会員証発行希望
以下の回答がない場合は原則、PDF会員証を発行させていただきます。後からカード会員証のご希望があれば受け付けます。メールでご連絡ください。
PDF会員証のみ発行希望
カード会員証のみ発行希望
両方希望
備考欄
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