整腸セラピー専門サロン「ゆすら」新規ご予約申し込みフォーム

整腸セラピーの新規ご予約ご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。
ご利用2回目以降のお客様は「ご予約申し込みフォーム」をご利用ください。

下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ、送信してください。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。

*このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。
*すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
*携帯電話からお申し込みの場合、flora.pastel@gmail.com からのメールが受信できるように設定してください。
*ご登録いただいたメールアドレスへ、当サロンからのご案内やお知らせをお送りすることをご了承ください。

*は、必須項目です
全角カタカナで入力ください。
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
<記入例> 会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など
*ご結婚
*ご出産の経験

<ご予約希望日時>
ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。
第1希望日時の予約が既に埋まっている場合もありますので、できれば第3希望までご記入ください。

火・木・祝日は、定休日です。
*ご予約は、10時30分〜、14時〜のいずれか時間で承ります。

翌日以降の日を指定してください。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

<お悩みの症状、生活習慣について>
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。

あてはまる症状
複数にチェックをつけていただいても結構です。
その他の症状があれば、具体的にご記入ください。
時間
だいたいで結構です。<記入例>6、4.5、7〜8など
入浴習慣について
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
いちばん近いものを選らんでください。
<記入例>散歩、ジョギング、ゴルフ、水泳、簡単な体操、ヨガなど
痛み、症状の改善についてのご要望
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
痛みや症状の改善について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。
施術・カウンセリング・指導についてのご要望
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
施術・カウンセリング・指導について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。
生活習慣について
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
頭痛薬・湿布薬などの一般名称でもよいし、薬品名でもけっこうです。複数ある場合は、出来る限りすべてご記入ください。
食物アレルギーがある方は、具体的にご記入ください。
ゆすらを知ったきっかけ
複数選択可です。
心身楽々堂を知ったその他のきっかけをお書きください。
受診中の医療機関
現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。
行ったことのある治療院やサロン
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
ご症状やお悩み、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています