*お子さまが生後6か月未満の場合、乳幼児健診3~4か月健診が終わってから入力をお願いいたします。*数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。*「入会お申込みフォーム」で私どもで安全にお子さまをお預かりができるか、事前にお子さまのご健康状態等を確認いたします。*追加資料のご提出や事前の面談等をお願いする場合もございます。あらかじめご了承の程お願いいたします。
【お子さま基本情報】
*お子さまの出生時~現在までのご成長について以下お伺いいたします。
*お子さまの既往歴について以下お伺いいたします。
*既往歴によりヒアリングへのご回答・書類の提出をお願いする場合があります。ご健康チェックはすべての書類が整いましてから進めさせていただきます。安全なお預かりのため、お子さまのご健康状況に変化があった場合には、速やかにファミリエクラブ事務局(078-265-2556)までご連絡ください。※申告の内容により問診票および情報提供書の提出が必要になります。なお、お子さまのご健康に関する情報は、親御さまからの申告およびご提出いただいた書類をもとに事務局にて登録内容を変更させていただくことがございます。変更した場合にはメールでお知らせします。
【入院歴について】
*下記、入院歴がある場合のみお答えください。
【熱性痙攣について】
【喘息について】
【医療行為について】
【通院について】
【お薬について】
【アレルギーについて】
お忙しい中ご入力いただき有難うございました。