入会お申込みフォーム【お子さま情報】

*お子さまが生後6か月未満の場合、乳幼児健診3〜4か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
*数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。
*「入会お申込みフォーム」で私どもで安全にお子さまをお預かりができるか、事前にお子さまのご健康状態等を確認いたします。
*追加資料のご提出や事前の面談等をお願いする場合もございます。あらかじめご了承の程お願いいたします。


保護者様メールアドレス
内容の確認でご返信いたします。再度入力お願いいたします。

【お子さま基本情報】

お子さま氏名
お子さま氏名(フリガナ)
性別
生年月日
お申込みのプラン
*お勤め先の福利厚生や保育園でご利用の場合は「法人プラン」から選んでください。
 
*法人プランは複数選択が可能です。
上記で個人プランを選択した方に伺います。延長保育プラン(オプションプラン)に申し込みますか
*延長保育プランをお申込みいただきますと最大20:00まで延長保育料なしでご利用いただけます。
 
*法人プラン及びライトプランをご希望の方は空欄にしておいてください

*お子さまの出生時〜現在までのご成長について以下お伺いいたします。

妊娠週数
出生時の体重(g)
出生時に異常はありましたか
異常があった場合は詳細をお書きください。(上記が「あり」の場合*)
乳幼児健康診断において、要指導・要観察を受けたことがありますか?
ある場合は、受けた年齢・指導内容等、詳細をお書きください。 (上記が「あり」の場合*)

*お子さまの既往歴について以下お伺いいたします。

*既往歴によりヒアリングへのご回答・書類の提出をお願いする場合があります。ご健康チェックはすべての書類が整いましてから進めさせていただきます。
安全なお預かりのため、お子さまのご健康状況に変化があった場合には、速やかにファミリエクラブ事務局(078-265-2556)までご連絡ください。
※申告の内容により問診票および情報提供書の提出が必要になります。
なお、お子さまのご健康に関する情報は、親御さまからの申告およびご提出いただいた書類をもとに事務局にて登録内容を変更させていただくことがございます。
変更した場合にはメールでお知らせします。

【入院歴について】

お子さまは入院されたことがありますか?

*下記、入院歴がある場合のみお答えください。

病名1(上記が「あり」の場合*)
入院時の年齢 および 入院期間(上記が「あり」の場合*)
病名2(上記が「あり」の場合*)
入院時の年齢 および 入院期間

【熱性痙攣について】

お子さまは熱性痙攣を起こしたことがありますか?
ある場合は、回数をお答えください。(上記が「あり」の場合*)
ある場合は、けいれん止め使用目安をお答えください。(上記が「あり」の場合*)

【喘息について】

お子さまは『喘息』と診断されたことがありますか?
お子さまは『喘息様気管支炎』と診断されたことがありますか?

【医療行為について】

特別な医療行為を必要とする病気はありますか?
ある場合は、病名をお答えください。(上記が「あり」の場合*)

【通院について】

よく通院する特定の病気はありますか?
ある場合は、病名をお答えください。(上記が「あり」の場合*)
ある場合は、通院頻度をお答えください。(上記が「あり」の場合*)

【お薬について】

継続して使用しているお薬はありますか?
薬名(1)(上記が「あり」の場合*)
使用頻度(上記が「あり」の場合*)
薬名(2)
使用頻度

【アレルギーについて】

お子さまはアトピー性皮膚炎ですか?
お子さまは『食物アレルギー』をお持ちですか?
アレルギー対象となる食物をお書きください。(上記が「あり」の場合*)
アレルギーに関して医師から食事制限を受けている場合は、 内容を具体的にお書きください。
お子さまは『お薬のアレルギー』をお持ちですか?
その他にアレルギーをお持ちですか?
アレルギーの対象・程度・日常生活の注意点等を 具体的にお書きください。(上記が「あり」の場合*)
お子さんの健康状態できになっていること、病児保育の際に注意してほしいことがあれば、お書きください。

お忙しい中ご入力いただき有難うございました。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています