Miracle Jewelry ファンクラブ申込書
Miracle Jewelry ファンクラブ申込書
名前
姓
名
メールアドレス
ミラクルジュエリーID
パスワード
性別
男性
女性
生年月日
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
〒
-
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
連絡先
-
-
申し込みプラン
ゴールド 2,500円
プラチナ 3.500円
ダイヤモンド 5.000円
自動送金をお客様が依頼される銀行
ゆうちょ銀行 手数料140円
三井住友銀行 手数料210円
その他銀行 銀行名 手数料367円〜
お申込み頂きますと
１、入会の承認のメールをさせていただきます。
２、該当銀行の自動定額送金申込書をお送りいたします。
３、上記書類で、銀行でお手続きをお願い申し上げます。
【通帳、届け印、保険証など持参】
＜毎月月末送金、2年間の契約。初回引落とし月の翌月から会員登録されます。会員NO付与します。＞
＜上記2行のほか三菱東京UFJ,みずほ銀行以外はお手数ですが、ご自身で銀行備え付のお申込書で
お手続きをお願い申し上げます＞
＜2か月以上滞納され、催促にも関わらず7日以内に送金がない場合は、解約させていただきます。その場合は、送金済みの会費、及びPOINTは返却及び使用することは出来ません＞