mobile ECMO 患者情報記入フォーム

患者情報
氏名（イニシャル）
年齢
歳
性別
体重
kg
身長
cm
Key person
（Key personの）来院
紹介元病院
病院名
診療科
病棟
医師名
TEL（内線）
紹介理由（想定される疾患・現病歴）
想定疾患
現病歴（簡単で構いません）
患者背景
既往歴
肺の基礎疾患
肺の基礎疾患詳細
アレルギー歴
アレルギー詳細
喫煙有無
喫煙歴
呼吸不全の診断と状態
Vital sign（直近のデータ）
GCS
RR
/ min
SpO2
％
BP
mmHg
HR
bpm
BT
℃
人工呼吸期間
日目
人工呼吸器開始日時
日付
時間
呼吸器モード
呼吸器設定詳細 _ FiO2、PEEP、PIP、呼吸数、PCV、VCV、PSV、VTなど
動脈血液ガス（直近のデータ）
pH
PaO2
mmHg
PaCO2
mmHg
BE
mmol/L
SaO2
%
HCO3
mmol/L
Lac
mmol/L
CT/Xp 所見
血液凝固
採取日
Hb
g/dL
Plt
万
Fib
mg/dL
出血性病変
出血性病変 詳細