交流会お申込み

2017年10月21日（土）開催「HIV陽性者交流会inHOKKAIDO」に参加を希望される方は、こちらからお申込みください。この申込みフォームは、参加者がHIV陽性であることを確認するためのものです。皆さんに安心してご参加いただくために、初めての方は勿論、継続してご参加いただいている方にも、なりすまし防止のため毎回ご協力をお願いしております。交流会事業以外の他の目的で使うことはありません。また、参加申し込みフォームに記載された情報は、主催団体によって責任をもって管理いたします。

*は必須項目です

*名前

ニックネームでもOKです。交流会で使用する名前になります。

*メールアドレス

(確認用) red.ribbon.sapporo@gmail.comから、ご連絡させていただくアドレスになります。このアドレスから受信できるよう設定をお願い致します（ドメイン指定、迷惑メール設定など）※またメールアドレスの記入ミスにご注意ください。

*連絡先（電話番号）

- - メールでの連絡ができない場合や、当日のご連絡に使用させていただきます。2016年度より必須項目としています。

*性別/セクシュアリティ

------ 男性／ゲイ（同性愛者） 男性／バイセクシュアル（両性愛者） 男性／ヘテロセクシュアル（異性愛者） 女性 その他 参考までにお伺いするもので、性別/セクシャリティに関係なくご参加いただけます。

*通院先の医療機関

*担当医師名

*最近のCD4値

------ 50個/μl以下 51個/μl〜200個/μl 201個/μl〜350個/μl 351個/μl〜500個/μl 501個/μl〜650個/μl 651個/μl以上 まだ検査を受けていない わからない、覚えていない

*最近のウイルス量

------ 検出せず・検出限界未満 1,000コピー未満 1,000コピー以上10,000コピー未満 10,000コピー以上100,000コピー未満 100,000コピー以上 まだ検査をうけていない わからない、覚えていない

*HIV感染がわかったのはいつですか？

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月

*HIV陽性者限定の交流会やイベント等に参加したことはありますか？

はい いいえ

*今回の交流会を最初に知ったきっかけを教えてください（複数回答可）

以前に交流会に参加したことがある レッドリボンさっぽろのホームページ レッドリボンさっぽろからのE-mail配信 医療機関でチラシを見た 医療機関のスタッフに教えてもらった ほかのNPO・NGOから情報を得た 友人・知人からの紹介 Twitter Facebook そのほかのSNSや掲示板でみた その他

*以下のグランドルールをお読みください。参加にあたっては、グランドルールへの同意が必要です。

同意する

【交流会参加にあたってのお願い】（グランドルール：2016年9月改訂）
1.この交流会は、HIV陽性者のみなさまが同じ立場の人たちと出会い、必要な情報を共有し、またネットワークを広げるための場です。このため、参加者はHIV陽性者本人に限定されます。申し訳ありませんがHIV陽性者のパートナー、ご家族、ご友人の方も例外ではありません。あらかじめご了承ください。またHIV陽性者であっても、お友達等を誘う場合も事前の申し込みをお願いします。
2.交流会で見聞きした他の参加者に関する情報は、お取り扱いにご配慮をお願い致します。氏名やニックネームはもちろんのこと、セクシュアリティや職業、居住地、外見などの断片情報も組み合わせることで個人が特定できる場合があります。交流会で知りえたことを外に持ち出さないようにお願いします。
3.参加者には、さまざまな価値観の方がいらっしゃいます。その考えを一方的に非難したり、自分の考えを押し付けたりせず、それぞれの立場を尊重してください。話し合う聞き合う場です。また、言いたくないことは言う必要はありません。
4.全体の進行については運営スタッフの指示に従ってください。
5.参加者のみなさまが安心して参加できるように、プライバシーの保護について主催側でも配慮ををいたしますが、これを保障することはできません。交流会での自分の情報開示については、ご自身の判断でお願い致します。

交流会で話したい内容、聞きたいこと、期待しているもの等があればご記入ください。

当日もしくは今後のトークテーマとしてとりあげていきたいと考えています。

今後、レッドリボンさっぽろからイベントや発行物等のご案内をE-mailで送りしてもよろしいですか？

はい いいえ 既に受信している

連絡事項などありましたら、ご記入ください。