福井大学医学部附属病院臨床研修医募集応募フォーム（本学学生）

氏名（漢字）
氏名（ふりがな）
学籍番号
生年月日_月日
年
月
日
性別
出身都道府県
最終学校_種別
大学名
福井大学

学部
医学部

学科
医学科
大学_入学年月
年
月
大学_卒業年月（見込み）
2026年03月

高等学校名
高等学校_卒業年月
年
月
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
メールアドレス
緊急連絡先（父母など）
氏名
続柄
その他の場合、自由記載
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
希望したいプログラム（希望順位）
第一希望
第二希望
第三希望
Bプログラム（1年目福井大学・2年目協力病院）となりますが、2年目の研修病院としてどちらの協力病院を希望しますか。
第一希望
第二希望
第三希望
Cプログラム（1年目協力病院・2年目福井大学）となりますが、1年目の研修病院としてどちらの協力病院を希望しますか。
第一希望
第二希望
第三希望
志望度について
※差し支えなければ、他病院を受験される方は併願先病院を下記にご記入ください
今回は、学生さんの負担を考慮し、応募書類及び面接試験を廃止することとします。選考資料として、学務課より、以下の情報を共有させていただきます。
【共有資料】
①CBT試験結果
②成績証明書
顔写真
※ファイルのサイズは上限５MBです