キャンセル待ち予約 申込みフォーム
複数日キャンセル待ち予約を希望される方は、要望欄にその他の希望日などご記入ください
ご予約希望日
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日
時間
ご予約可能な時間は決まっておりますので、以下を参考にご希望の時間帯をご記入ください
【平日】12:00 14:00 17:00 19:00
【土日祝】11:00 13:00 16:00 18:00
※時間にこだわらない方は「何時でもよい」とご記入ください
名前
性別
男性
女性
ご来店の有無
初めての来店
過去に来店あり
電話番号
日中、ご連絡がとれる電話番号をお願いいたします。キャンセルがでた場合、こちらからお電話させていただくことがあります。
メールアドレス
半角英数字でご入力ください。またメールアドレスの前後にスペースが入っているとエラーとなります。
希望コース
選択してください
スカルプケア60 トライアルコース(ご新規様のみ)
黒髪・育毛コース
乾燥ケアコース
デオドラントケアコース
AGAケアコース
スロー・エイジングコース
艶髪コース75
ハニーパックコース
Reーbirthコース（水素吸入あり）
表示されているコースの中からお選びください。
来店後にコース変更も可能です。但し、施術時間の異なるコースへの変更はできません。
頭皮診断の有無
希望する
希望しない
頭皮診断の有無をお選びください。
髪の長さ
ロング
ショートまたはセミロング
予め髪の長さを教えてください。
ロングヘアー：バストトップを超える長さです。
髪が腰丈まである方は、要望欄でその旨をお知らせください。
※ロングヘアーの方は別途料金がかかります 1,080円（税込）
キャンセルが出た場合の連絡方法
電話
ショートメッセージ
メール
複数選択可
ご質問、ご要望など
