キャンセル待ち予約 申込みフォーム
複数日キャンセル待ち予約を希望される方は、要望欄にその他の希望日などご記入ください
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ご予約希望日
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日
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時間
ご予約可能な時間は決まっておりますので、以下を参考にご希望の時間帯をご記入ください
【平日】12:00 14:00 17:00 19:00
【土日祝】11:00 13:00 16:00 18:00
※時間にこだわらない方は「何時でもよい」とご記入ください
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名前
姓
名
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性別
男性
女性
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ご来店の有無
初めての来店
過去に来店あり
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電話番号
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日中、ご連絡がとれる電話番号をお願いいたします。キャンセルがでた場合、こちらからお電話させていただくことがあります。
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メールアドレス
半角英数字でご入力ください。またメールアドレスの前後にスペースが入っているとエラーとなります。
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希望コース
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スカルプケア60 トライアルコース(ご新規様のみ)
黒髪・育毛コース
乾燥ケアコース
デオドラントケアコース
AGAケアコース
スロー・エイジングコース
艶髪コース75
ハニーパックコース
Reーbirthコース（水素吸入あり）
表示されているコースの中からお選びください。
来店後にコース変更も可能です。但し、施術時間の異なるコースへの変更はできません。
頭皮診断の有無
希望する
希望しない
スカルプケア60 トライアルコース、黒髪コース、乾燥ケアコース、育毛コース、デオドラントケアコース、AGAケアコース、ヘアグロウス(１回）コースを選ばれた方は頭皮診断の有無をお選びください。
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髪の長さ
ロング
ショートまたはセミロング
予め髪の長さを教えてください。
ロングヘアー：バストトップを超える長さです。
髪が腰丈まである方は、要望欄でその旨をお知らせください。
※ロングヘアーの方は別途料金がかかります 1,080円（税込）
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キャンセルが出た場合の連絡方法
電話
電話（留守番電話にメッセージ希望）
ショートメール
メール
複数選択可
ご質問、ご要望など
