《徳本里栄》あなたに合った防災リュックの作り方講座・お申込み

この度は、お申込み・お問い合わせいただきましてありがとうございます。
必要事項をご入力いただき、送信してください。


名前
ふりがな
電話番号
ご連絡のつきやすい携帯電話などの番号をお願いします
メールアドレス機種
※「ouchibiyori0123@yahoo.co.jp」が受信出来るように設定をお願いいたします。
メールアドレス
FAX
年代
参加希望講座
住所
郵便番号
-




オプション「災害時の自宅周辺リスク分析レポートと個別アドバイス」を希望しますか
「災害時の自宅周辺リスク分析レポートと個別アドバイス」とは・・・ご指定の住所の地形や災害リスクを鑑定し災害時の対策をアドバイスするものです。災害の備えを行う上で必須項目となりますので、ご自宅以外にも離れて暮らす親御さんやお子さまの被害軽減対策としておすすめです。(注)日本国内に限ります。
オプション「災害時の自宅周辺リスク分析レポートと個別アドバイス」をご希望の場合は、調べたい住所をそれぞれ都道府県からご記入ください。
オプションを希望しない場合は「希望しません」とご記入ください。
合計受講料
お支払いは、合計受講料をお振り込みください。
参加の日時
この講座を知るに至ったきっかけを、教えてください。
防災について、ご質問やお聞きになりたいこと、お困りごとなどをご記入ください
※お子様を同席される場合は、参加者全員のお子さまの年齢をお知らせください。また、他の方のご迷惑にならないようにご配慮をお願いいたします。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています