アンケートＢＯＸ

「明日へのコミュニティ」にアクセスいただき、ありがとうございます。
本サイトの充実を図るため、皆様方のご意見をお寄せください。

あなたご自身のことをお尋ねします。

性別

男性

女性

年代

10代

20代

30代

40代

50代

60代以上

職業

一般会社員

学生

自営業

主婦

無職

医療・福祉関係者

支援機関関係者

その他

（その他の職業）具体的に記入ください

名前

お住まい（○○県、○○市まで記入ください）

①本サイトを何からお知りになりましたか（複数回答可）

千葉精診ホームページを見て

京成線のステッカー広告を見て

ＪＲ線のステッカー広告を見て

東武線のステッカー広告を見て

病院・クリニックのポスターを見て

関連の団体本部やスタッフの事務所のポスターを見て

その他

（その他）具体的に記入ください

②本サイトの評価、関心度についてお尋ねします

とても評価できる

まあ評価できる

あまり評価できない

評価できない

その他

（その他）具体的に記入ください

③あなたの病歴についてお尋ねします

現在、精神疾患で病院に通院している

過去に、精神疾患で病院に通院したことがある

現在も過去も、精神疾患で病院に通信したことはない

差し支えなければ病名をお知らせください

以上です。ご協力ありがとうございました。

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