アンケートＢＯＸ

「明日へのコミュニティ」にアクセスいただき、ありがとうございます。
本サイトの充実を図るため、皆様方のご意見をお寄せください。

---

あなたご自身のことをお尋ねします。

性別

男性 女性

年代

10代 20代 30代 40代 50代 60代以上

職業

一般会社員 学生 自営業 主婦 無職 医療・福祉関係者 支援機関関係者 その他

（その他の職業）具体的に記入ください

名前

姓 名

最終学歴

------ 中学校卒業 高校卒業 短期大学卒業 大学卒業 大学院卒業 中学校中退 高校中退 短期大学中退 大学中退 大学院中退

お住まい（○○県、○○市まで記入ください）

�@本サイトを何からお知りになりましたか（複数回答可）

千葉精診ホームページを見て 京成線のステッカー広告を見て ＪＲ線のステッカー広告を見て 東武線のステッカー広告を見て 病院・クリニックのポスターを見て 関連の団体本部やスタッフの事務所のポスターを見て その他

（その他）具体的に記入ください

�A本サイトの評価、関心度についてお尋ねします

とても評価できる まあ評価できる あまり評価できない 評価できない その他

（その他）具体的に記入ください

�Bあなたの病歴についてお尋ねします

現在、精神疾患で病院に通院している 過去に、精神疾患で病院に通院したことがある 現在も過去も、精神疾患で病院に通信したことはない

差し支えなければ病名をお知らせください

差し支えなければ病名をお知らせください

以上です。ご協力ありがとうございました。