受講申込/令和８年度肝炎医療従事者等研修会

※研修内容の申込情報は、長野県健康福祉部と情報の共有をして参ります。
※【肝炎医療コーディネーター新規認定・更新された方へ】
　受講申込時に、ご記入いただいたメールアドレスは、　
　肝炎医療コーディネーターにかかる今後関連イベントや情報配信等のご案内に活用させていただきます。
　なお、配信停止などをご希望の場合は、お問い合わせフォームをご活用ください。

名前
フリガナ
メールアドレス
@docomo　@ezweb　@softbank　などスマホ・携帯メールは
メールが届かない可能性がありますので
PCメールのアドレスを記入することをお勧めします。
他の方とのメールの重複は必ず避けてください。
また同じメールアドレスによる投稿を受け付けできません。
電話番号
-
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連絡のつく電話番号を記入ください。
肝炎医療コーディネーターについて
新規認定（今回初めて申請）の方へ
①長野県肝炎医療コーディネーターとして活動することを希望するにあたり
　「長野県肝炎医療コーディネーター養成及び活用に関する要綱」
　第５条第２項の規定による県への届け出を兼ねるものとします。
②肝炎医療コーディネーターの認定を希望する理由をご記入ください。
肝炎医療コーディネーターの認定を希望する理由をご記入ください 
新規認定を希望される方は、理由をご記入ください
勤務先・部署名
郵送物が届くように　部署名までご記入ください。
ご住所の記載不備があります。ご注意ください。
（勤務先がない場合は「なし」と記入ください）
勤務先：住所
郵便番号
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資料送付先
自宅に資料郵送を希望する方はこちらに記入ください。
ご住所の記載不備があります。ご注意ください。
自宅：住所
郵便番号
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自宅を希望する方はこちらに記入ください
年代
職種
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