【HA2211】RI検査試験申し込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪ご参加にあたって≫

①注射剤の使用にご協力いただける方
※今回ご参加時には、注射剤での治験薬の摂取となります
苦手な方はご応募いただけませんのでご注意ください

②協力費につきまして
お支払いする協力費は交通費を含んでおります
施設の最寄り駅が【阪大病院前】とモノレールのため通常より交通費がかかる場合がございます
ご自身の最寄り駅より費用をご確認のうえ、お申込みをお願い致します

③来院方法につきまして
公共交通機関を使用した来院をお願い致します

④治験参加歴につきまして
治験の参加歴の確認でお名前・生年月日より照合をかけさせていただきます

上記の注意事項について
※ご対応・ご了承が難しい場合はご予約できませんのでご注意ください。
総コレステロール/中性脂肪/コレステロール/ヘモグロビン/肝機能値/について確認をさせて頂きます
わかる範囲で結構ですので数値を記載してください

例)
総コレステロール(T-cho):160
中性脂肪:130(TG)
HDLコレステロール(善玉コレステロール):33
LDLコレステロール(悪玉コレステロール):70

肝機能値
AST:38
ALT:43

貧血傾向
ヘマトクリット(HT):39
ヘモグロビン(Hb/血色素量):16g/dl

血圧
上:130 下:80

なお、お電話の際に改めて詳細を確認致しますので
お手元に検査結果をご準備ください

※数値が不明なものはご記載不要です
なお、1.2年以内の数値が不明の方は【不明】とご記載ください
検査数値の測定日
ご申告を頂いた数値の計測時期をご記載ください

例)2022年1月上旬

※数値が不明の方は【不明】とご記載ください
血圧の値をご記載ください
記載例
例)上 130 下90
ご希望の健診日をお選びください(複数回答可)
※複数日の日程調整が可能な方が【優先】となる場合があります

■通院時間
14:00集合/16:30終了予定 
ご希望の通院日をお選びください(複数選択可)
※複数日の日程調整が可能な方が【優先】となる場合があります

健診参加日の翌週水曜日以降から1ヶ月以内の日程で参加可能です
(例)2/15健診参加者は3/2、3/9で通院
(例)3/1健診参加者は3/9以降で通院

≪時間詳細≫
月曜 09:15集合/14時45分終了予定
水曜 10:00集合/15時30分終了予定
新型コロナウイルスのワクチン接種で該当するものをお選びください
新型コロナウイルスの【ワクチン接種日】をご記載ください
例)【1回目】2021/8/1 【2回目】2021/9/1 【3回目】2022/3/1
※接種予定の場合はそちらのお日にちの記載をお願いします
コロナウイルスで該当する項目【全て】お選びください
陽性判定が出た日をご記載ください
例)2021/6/1頃
治療や療養が終了した日をご記載ください
例)2021/7/1頃
濃厚接触の判定(起算)日
例)2021/6/1頃
該当する病歴【全て】にチェックを入れてください
該当する項目【全て】にチェックを入れてください
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
アトピー性皮膚炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
気管支喘息の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
慢性鼻炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
花粉症の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:9月~10月(15歳~)
ハウスダストの詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
薬物アレルギーの詳細【薬剤名・症状・発症時期】をご記入ください
例)**歳頃〇△薬を服用時に薬疹
金属アレルギーの詳細を記載してください
例)
メッキ金属:15.6歳~
精神疾患の詳細を記載してください
例)
■完治済の方
うつ病:15歳~20歳頃まで

■現在も症状がある方
適応障害:18歳~

現在サプリメントを含め常用しているお薬があれば記載をお願いします
【記入歴】
・目薬:3日前に市販のものを使用
・睡眠導入剤:週2.3回使用(2018年~)

※使用がない方は【なし】とご記載ください

過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

病気や怪我の既往歴
【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し1年間の通院治療

※病気や怪我の既往歴がない方は【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記載ください
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

治験参加歴
【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

※参加歴がない方は【なし】とご記載ください

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