ヘア治療 ご予約フォーム

以下の項目にお答え頂きお申込みください。
 
こちらの予約申込み後に、スタッフから電話かメールのご連絡がございます。

*は必須項目です
*初診・再診について
*※性別
携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は
当院のメールアドレスのドメイン「@seikomedical.com」を受信可能にしてお待ちください。
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ご予約確認のため、また。ご相談内容によっては事前に確認が必要な場合もございますので、
当院よりの電話・メールでのご連絡があることをご了承くださいませ。

■ご予約内容
■希望時間について ※ご予約日時の確定は、スタッフからの折り返しの電話かメールの返信があるまでは確定しませんのでご注意ください。
※午前・午後・時間指定なしを選択されました場合は、ご予約確定時間を折り返しの電話かメールにてお知らせします。
※土日祝日はご予約が早めに埋まってしまいます。
土日祝日のご指定をされる場合は、早めのご予約をオススメ致します。
本日より3日後以降の希望日指定が可能です。
土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。

本日より3日後以降の希望日指定が可能です。
土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。

本日より3日後以降の希望日指定が可能です。
土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。

*ご予約確認の方法
※ご希望の治療内容について、当院より事前の確認が必要な場合は、お電話する場合もございますのでご了承ください。
当日〜翌開院日に折り返しTELを致します。
ご予約日時についてご相談などございましたら、お気軽にこちらへご記入ください。

■その他
お友達にご紹介されてお申込みの場合はご紹介者名をご記入ください。
※ご紹介者・紹介された方どちらにも5000円分の割引ポイントを進呈致します。
 
*当院の広告でご存知の広告媒体をお教えください。
今後のクリニック運営を改善するために、ご協力をお願い致します。
※複数回答可

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